蛛网膜下隙与连续硬膜外联合阻滞麻醉术中护理配合

宋莉莉 冯永贤

蛛网膜下隙阻滞又称腰麻，是将局麻药物直接注入脑脊液中，作用于脊神经前后根及脊髓，使运动和感觉阻滞充分，但阻滞平面难以控制满意，单次注药难以满足长时间手术要求；连续硬膜外麻醉虽然可以连续给药，但需要的局麻药剂量大，增加了局麻药的中毒几率。同时，部分病人麻醉阻滞不完善，使麻醉效果不满意。腰硬联合麻醉既保留了腰麻起效快、镇痛肌松完全的优点，也便于麻醉平面的调节，能完成长时间手术，减少局麻药的用量，并可进行术后镇痛[1-2]。近年来，腰硬联合麻醉已广泛应用于下腹、盆腔、会阴部及下肢等各种手术，在我院腰硬联合麻醉已占麻醉总量的15%。其并发症兼有腰麻和硬膜外麻醉的特点，常见的有血压下降、心率减慢、呼吸抑制、恶心呕吐、术后头痛等。本文仅以护理角度探讨如何进行术中配合，以减少其并发症的发生。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1～6月行择期脐以下手术患者186例为研究对象，男97例，女89例，体重42～84kg，平均体重（61.7±11.0）kg，年龄18～74岁，平均年龄（42±10.2）岁。无基础代谢性疾病及严重心脑系统疾病，无脊柱畸形。麻醉穿刺成功率100%，无麻醉意外发生。手术种类:子宫全切术58例，卵巢肿瘤切除27例，前列腺电切33例，肛周手术21例，疝修补术23例，下肢手术24例。手术时间30～70min，平均42min。

1.2 术前准备

1.2.1 术前访视 术前患者常处于应激状态，不仅表现为紧张焦虑，进而还会引起失眠和血压升高，这对于麻醉和手术都是一个很不利的因素。护士应在手术前一日去病房探视患者，了解病情。根据患者的思想顾虑，有针对的做好心理护理，从而拉近与患者的距离，取得患者的信任，消除患者的紧张焦虑。在手术日，由于看到熟悉的护士，消除了患者紧张情绪，患者都能够积极配合麻醉。

1.2.2 备好麻醉物品和药品 除常规麻醉穿刺物品外，还要备好麻醉气管插管所需物品及急救药品，并且常规检查手术床、吸引装置、氧气装置等是否正常，以防止一旦出现意外，延误抢救。

1.3 术中配合

1.3.1 患者进入手术室后，常规核对手术患者及术前用药，麻醉师监测血压、脉搏、心电监护、SpO2。巡回护士用BD静脉留置针开放左上肢静脉通路。在麻醉开始前，预防性快速补液500～1000ml，其中晶胶比为1：1，以补充患者因禁食水而丢失的体液，扩充血容量，减少麻醉后血压下降的幅度。根据病情给予术前或术中导尿，以防止术后尿潴留。

1.3.2 备齐麻醉物品及药品 采用一次性腰硬联合穿刺包，利多卡因、布比卡因，及10%葡萄糖注射液，常规准备麻黄素注射液及阿托品注射液。

1.3.3 麻醉体位的安置 穿刺时采取屈曲侧卧位,患者双腿屈曲于腹部,双手抱膝,头部尽量向腹部弯曲,使腰背部尽量后凸,呈”弓”形，双肩与双髂棘连线保持与手术台面垂直,并平行于手术台边缘,保证脊柱不扭曲,使棘突间隙张开,便于操作[3]。

1.3.4 做好穿刺前的准备 穿刺部位必须进行严格手术野消毒，穿刺部位如有破损感染者严禁穿刺。麻醉师戴好手套后，协助其用生理盐水冲净手套上滑石粉，以防操作时，带入杂质;协助麻醉师配制局麻药时，严格无菌操作,严防药液污染,并认真做好药品查对工作。

1.3.5 穿刺过程中，护士应站在患者腹侧协助固定患者体位，避免患者移动，并随时与患者交流，密切观察患者生命体征变化，认真听取患者主诉，及时发现异常反应。由于穿刺不准或多次穿刺，易造成硬脊膜损伤，从而引起患者术后头痛，因此，要尽量配合麻醉师,保证一次穿刺成功。

1.3.6 硬膜外穿刺术成功后，置入超细腰麻套针,观察脑脊液缓慢流出后,推入配制好的局麻药物,然后拔出套针置入硬膜外导管,检测导管通畅后,妥善固定好硬膜外导管,将患者体位迅速恢复仰卧位，密切观察血压变化,保证持续快速补液。剖宫产患者，应采取向左侧倾斜30°体位，并密切观察患者麻醉后情况。如患者出现呼吸不畅，应首先将床头抬高，防止麻醉平面过高，引起通气量不足。出现心率减慢，应遵医嘱及时给予阿托品0.5mg，防止心动过缓。一般蛛网膜下腔给药后，麻醉平面在20min后固定，在此期间应密切观察患者生命体征的变化，认真听取患者主诉，以便及时发现是否有麻醉意外的发生。

1.3.7 术中密切观察患者生命体征，积极配合麻醉师给药，保证术中液路通畅。腰麻患者在术中或术后均有发生恶心呕吐的可能，术中常规给予格拉司琼6mg静点，大多患者恶心感可以忍受，仅有3例患者出现术中呕吐，给予对症治疗后好转。

1.3.8 手术结束后，应再次确认麻醉平面，以确保患者的呼吸循环系统不受影响，手术时间过短的手术（小于30min），应确保麻醉平面已固定，必要时应在麻醉恢复室观察30min左右再送回病房，以防止运送途中发生意外。送返病房后应及时进行心电监护，确认生命体征平稳。嘱患者去枕平卧6h，以减少术后头痛的发生。

1.4 配合要点 患者入室到手术完毕，有4个关键环节应给予重视。（1）患者入室后，立即开放静脉通路，预防性快速补液500～1000ml，以扩充血容量，预防腰麻后血压降低。（2）进行麻醉穿刺操作时，一定要严格无菌操作，蛛网膜下腔内应用的药物不仅需要绝对无菌，而且其纯度也必须保证，防止任何微粒杂质进入。以防止微屑或细菌进入蛛网膜下腔从而引发脑膜炎。（3）由于腰麻起效快，在麻醉操作结束患者恢复平卧位至给药最初20min内，患者最易出现麻醉意外，随时有可能发生病情变化，此时绝对不能离开患者，严密观察生命体征，认真听取患者主诉，一旦发生意外，积极处理。（4）在手术中和手术结束后，决不可因麻醉平稳就掉以轻心，因为在牵拉内脏和改变体位时极有可能出现恶心呕吐和血压下降，一定要严密观察，出现意外，积极处理[4]。

2 结果

本组186例患者中，由于给予了预防性补液,麻醉置管后，108例患者血压波动幅度小于30mmHg，43例出现血压低于80/50mmHg，一旦出现上述情况，加快输液速度，迅速静脉给予麻黄素10～20mg，可及时纠正。无严重呼吸抑制及心动过缓的发生，恶心呕吐发生率低。使用一次性超细CSEA穿刺针后无一例术后头痛；无一例术后发生脑膜炎症反应,无局麻药中毒反应。

3 讨论

腰硬联合麻醉既保留了腰麻起效快、镇痛肌松完全等优点，也便于麻醉平面的调节，能完成长时间手术，减少局麻药的用量，并可进行术后镇痛。近年来，腰硬联合麻醉已广泛应用于下腹、盆腔、会阴部及下肢等各种手术。其并发症兼有腰麻和硬膜外麻醉的特点，但通过适当的护理措施，能够有效地预防并发症的发生。本组患者术中血压波动很小，并且能很好的控制。无严重呼吸抑制及心动过缓的发生，恶心呕吐发生率低。使用一次性超细CSEA穿刺针后无一例术后头痛,无一例术后发生脑膜炎症反应,无局麻药中毒反应。

[1]嵇富海,马绮薛,张刚,等.扩容对蛛网膜下隙阻滞病人低血压的预防效力[J].临床麻醉学,2003,19(12):725-727.

[2]曹艳景.腰硬联合麻醉护理配合体会[J].当代医学，2009,15(22):30.

[3]张嘉阳,王天龙,马挺,等.神经外科坐位手术的体位安置及护理[J].护理研究, 2011,25(3) :221-222.

[4]姚莉,邓妮惠.麻醉护理在临床麻醉工作中的管理[J]. 护士进修杂志,2010,25(14) :1295