锁定钢板联合抗骨质疏松药物治疗老年股骨粗隆间骨折

李文华 龙显斌 贺常仁 马虹

股骨粗隆部以松质骨为主，老年人常伴发骨质疏松，该部位容易发生骨折。此类患者常合并内科疾病及不同程度的脏器功能障碍，保守治疗需长期卧床，并发症较多，死亡率为15%～20%，现多主张早期手术治疗[1]。但手术面临传统内固定装置如普通加压钢板固定困难，术后易出现内置物松动，软组织并发症多，骨折愈合时间长甚至不愈合等风险。并且由于骨折部位骨质疏松，常规内固定材料常有导致治疗失败的报道[2]。我院2008年1月～2010年2月共收治42例老年股骨粗隆间骨折患者，应用股骨近端锁定钢板内固定治疗，术后使用抗骨质疏松药物，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组42例，男22例，女20例；年龄66～89岁，中位年龄72岁。致伤原因:跌伤28例，交通事故伤11例，坠落伤3例。骨折按Evans分类:Ⅰ型3例，Ⅱ型21例，ⅢA9型例，ⅢB型6例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例。大部分患者合并不同程度的内科疾病，有心血管系统疾病26例，呼吸系统疾病14例，消化系统疾病3例，糖尿病11例。术前X线骨盆平片按Singh分级:健侧股骨近端骨质疏松指数均在Ⅲ级以下，腰椎双能X线吸收测定(DXA)骨量丢失均在50%以上，骨密度(BMD)术前T值≤-2.5SD，均属于重度骨质疏松症。受伤至手术时间为3～7d，平均4.3d。

1.2 术前准备 胫骨结节牵引或皮肤牵引，详细体格检查和实验室检查，了解患者的身体状况，多科室协作积极治疗合并症，尽快改善患者功能状态，使患者各脏器功能指标达到或接近正常水平。拍双髋关节正位片及患侧股骨全长X线片，根据X线片情况选择适宜长度的锁定钢板。术前行手术、麻醉风险评估，备新鲜浓缩红细胞2U。术中预防性应用抗生素。

1.3 手术方法 以气管插管全身麻醉为主，少数用连硬外麻醉。患者仰卧位，患侧臀部稍垫高。从大粗隆外侧至股骨上段外侧作切口，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，纵行切开阔筋膜张肌、髂胫束、股外侧肌，显露大粗隆部和股骨上段外侧，暴露骨折部，牵引下复位骨折端，一般不切开内后方，内侧和后侧不剥离骨膜以保留血运，对于小粗隆区骨折块明显分离者需尽可能解剖对位，以恢复内侧和内后侧骨皮质的连续性。将预备好的锁定钢板按股骨粗隆生理解剖弧度放置在股骨上段外侧，用细克氏针从锁定钢板上预留的针孔钻入予临时固定骨折端，透视下证实骨折复位良好，再用3枚2.5mm克氏针在导向器引导下从锁定钢板上端的3个锁定孔中钻入皮质，经股骨颈至股骨头下0.5cm，C臂证实3枚克氏针的颈干角、前倾角良好及钢针长度后，分别在导向器引导下空心钻头套过克氏针钻孔，置入3枚锁钉固定骨折近端，骨折远端先固定1枚皮质骨螺钉。再去除临时固定克氏针，逐一钻孔攻丝，拧入适当锁钉及皮质骨螺钉，完成内固定。最后C臂透视，证实无误，再放置引流，缝合切口。

1.4 术后处理 术后24h内拔引流管，常规应用抗生素3d，皮下注射低分子肝素钠7～10d预防下肢静脉栓塞。给予钙剂、维生素D、降钙素或双膦酸盐治疗骨质疏松，分别于服药后第4周、第3、6个月监测血钙、血肌酐，以后每6个月监测1次，1年后复查骨密度。患者术后第2d开始进行下肢肌肉等长收缩及踝关节伸屈活动，术后3d逐步垫高膝关节进行膝关节及股四头肌功能锻炼，术后12d左右伤口拆线，手术3～4周后扶双拐下床，不完全负重活动，定期复查X线片，根据骨痂(尤其是内侧骨痂)情况，决定负重时间和负重量。待骨折愈合后弃拐逐步负重行走。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析。数据以均数±标准差表示。组间比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术时间为45～85min,平均57.3min。术中出血量为70～240m1.平均140ml。术后没有1例发生心力衰竭、肺部和泌尿系的感染，所有患者没有其他并发症，均顺利康复出院。所有患者术后随访6个月～24个月，平均12个月，经X线检查骨折愈合时间12～14周，42例患者均获得愈合，无骨不连、畸形愈合及短缩，无髋内翻畸形、钢板松动断裂、仅1例螺钉松动退出、无伤口感染等并发症发生。根据Matta髋关节评分，评分由术前的(42.6±7.6)分提高至(88.7±5.9)分。差异有统计学意义(P<0.05)。其中优29例，良10例，可3例，优良率达到了92.9%。BMD术后12个月T值≤-1.5SD，骨质疏松程度明显减轻。

3 讨论

3.1 老年股骨粗隆间骨折手术治疗的必要性 股骨粗隆间骨折多发生于老年人[3]。传统的非手术治疗方法多采用骨牵引或皮牵引，由于患者卧床时间长，容易出现呼吸道、泌尿道感染压疮等并发症。骨折愈合后易出现髋内翻，下肢外旋和短缩等畸形，不同程度地影响下肢功能。治疗过程中病死率可高达15%～20%[4]。在患者无严重心、肺、脑等疾病的情况下，建议积极手术治疗，使患者能缩短卧床时间及尽早下床活动，减少并发症，恢复肢体功能，提高生活质量。

3.2 锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折的优点 股骨粗隆间骨折手术治疗的内固定方法较多，如鹅头钉、空心钉、DHS、Gamma钉等，在一般情况下，这些内固定材料均能较好地解决骨折端旋转、滑移问题，达到骨折愈合所要求的坚强固定。但是对于老年人，股骨粗隆部位骨皮质变薄，骨小梁稀疏，股骨粗隆间骨折常呈粉碎性，采用上述固定方法较易出现螺钉切割股骨头颈、螺钉松动、拔钉、骨折再移位等并发症而导致手术失败。锁定钢板克服了上述内固定材料的缺点，其通过相互交错的成角度螺钉和钢板之间的内锁定三维固定骨折，相当于一种内固定支架，其生物力学特性为具有抗压、抗弯、抗扭力、抗脱钉、把持力强等。由于螺钉与钢板之间存在着成角稳定性，不但承载能力大，而且轴向稳定性牢靠，应力遮挡小，增加了抗弯、抗扭转能力，把持力强等，骨折端固定牢固。锁定后有足够的稳定性，对骨质疏松的老年患者能有效的预防骨折移位的发生。其减少手术的创伤，且术后渗出少、康复快。上述病例中患者Matta髋关节评分，手术后较术前提高近45%，就是最好的说明。

3.3 骨质疏松的治疗 本组老年患者均有不同程度的骨质疏松，因此采用有效药物治疗骨质疏松是骨质疏松骨折的必要治疗基础。药物治疗的目的是抑制快速骨吸收，增加骨形成，改善骨质量，提高骨强度，增强螺钉的把持力，减轻疼痛症状，提高内固定的疗效，在不妨碍骨折愈合的前提下治疗骨质疏松，可减少再骨折的发生率。因此老年人骨折需要同时治疗骨质疏松，否则很容易引发再次骨折。本期研究用锁定钢板内固定联合抗骨质疏松药物治疗老年性股骨粗隆间骨折，患者的骨质疏松达到了明显的改善，能很好的预防再次骨折。

综上所述，锁定钢板内固定治疗老年股骨粗隆间骨折具有损伤小、固定可靠、骨折愈合率高等特点，术后联合使用抗骨质疏松药物，可提高骨强度，减轻骨质疏松程度，在老年股骨粗隆间骨折的治疗中可获得良好的效果。

[1]吴建国，尹律平，汤俊连，等.老年髋部骨折的治疗选择及围手术期处理[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20(1):47-48.

[2]刘海春，陈允震，杨子来，等.股骨转子间粉碎性骨折不同内固定疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20(1):18.

[3]周树根.股骨近端锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折[J].当代医学，2012，18（7）：87-88.

[4]唐佩福，姚琦，黄鹏，等.微创经皮锁定加压钢板内固定治疗胫骨远端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22(11):908.