试论医院病案信息管理中存在的问题及解决方法

张细兰

病历档案通常是指病人的住院病历档案，是医务人员对病人诊疗过程中形成的带有文字、影像、图表等资料的医疗档案。病历档案是医生确定诊断、制定治疗方法、采取预防措施等医疗工作的依据，对于总结治疗经验和进行科研活动具有参考价值。同时，病历档案也是用于处理医疗事故的重要法律依据[1]。因此，做好病案信息管理工作显得尤为重要。

1 病案信息管理在医院管理工作中的作用

病案信息管理是医院管理工作中的重要组成部分，加强病案信息管理有利于提高医院管理水平。病案信息管理的具体作用表现在三个方面。

1.1 病历档案是医院实现科学管理的重要信息依据。病历档案记载了患者病情的治疗全过程，也反映了医务人员的诊疗水平[2]。填写病案必须做到准确、完整，按照国家相关规定进行质量控制，定期检查病案，实现管理的科学化、规范化。

1.2 病历档案是医院进行医学教学、研究的重要依据。患者的病历档案能够帮助医生做出正确的诊断，根据不同的病历档案制定出具有针对性的治疗方案，增强治疗的科学性与合理性，提高治疗效果。完整的病历档案能够成为医生进行临床教学研究的资料依据，对于提高医疗水平有非常重要的作用[3]。

1.3 病历档案是医院处理医疗纠纷的重要法律依据。病历档案能够真实、完整地反映病人在医院的诊治全过程，为处理医疗纠纷提供法律依据，有效保护病人和医院的合法权益。病历档案也是保险理赔和伤残鉴定的重要依据，为医疗保险和各类事故提供真实有效的信息。

2 病案信息管理工作存在的问题

目前，病案信息管理工作普遍存在一些问题，严重影响了病案质量。主要表现在以下几方面。

2.1 病案首页内容书写不全 首页内容书写不全的情况主要有以下几种：（1）一般项目书写不全，如年龄；（2）手术名称书写不全，如漏填纤维镜检查等手术操作内容；（3）没有填写院内感染情况；（4）出院情况填写不准确；（5）出院主诊断填写不准确，例如将主要诊断创伤性脾破裂填写为次要诊断，将次要诊断失血性休克填写为主诊断；（6）不填写科室主任姓名[4]。

2.2 住院病历填写不准确 主要问题如下：（1）现病史描述不准确，如发病起因、病情发展情况、治疗情况等；（2）体格检查不全面，内容描述不完整；（3）不及时记录外科手术情况；（4）缺失检查单和护理记录。

2.3 存在病案丢失现象 在病案归档工作中，经常发现归档病案数量比病人出院总数少。造成这种现象的原因主要有三个：（1）有的病人在出院时将病案自行带走；（2）进修或实习医生将病案进行传阅，不及时归还；（3）医院调阅大量病案用于教学科研活动，但不注重保管，导致病案丢失。

2.4 病案老化破损现象严重 由于纸张容易老化、破损，这给病案管理工作带来了困难。尤其将病案进行传阅时，经多人使用后，病案破损程度会加大。有的医生因保管意识淡薄，疏于保管会造成病案破损和丢失。

2.5 存在病案错位归档现象 因笔误书写不清，造成病案号混淆，使病案错位归档。有的患者病案较薄，归档时经常会粘附在其他病案之后，造成归档错位。另外，由于工作人员的疏忽，也会使病案归档错位。

3 解决病案信息管理问题的具体方法

病案质量能够真实反映医院的管理水平，加强病案信息管理是提高医院综合实力的重要工作。针对当前病案信息管理工作中存在的问题，现提出以下管理办法。

3.1 加强教育培训，规范病案书写 医院应加强对医生的职业道德教育和医疗文件的书写教育，提高医生的思想意识和文字表达能力，严格按照相关规范要求认真书写病案信息。

3.2 严格执行病案管理制度 加强病案信息管理，严格执行病案入库后再借阅制度，确保每个病案都能查出去向。加强病案管理宣传工作，提高医务人员的保管意识，防止病案丢失。严格制定病案借阅登记制度，规范病案借阅程序，防止病案借出不还现象发生[5]。

3.3 建立健全病案管理制度 医院应结合实际，根据相关法律法规，制定符合自身特点的病案管理制度。规范病案归档工作，制定归档、管理、借阅、保密、销毁等一系列规章制度，使病案信息管理工作更加规范化、科学化。

3.4 提高病案管理人员的素质 病案管理人员要不断学习业务知识，提高业务素质和管理水平。病案管理人员应严格按照规章制度进行病案管理，严格落实借阅登记制度，加强对病案质量的控制，遵守职业道德和工作规范，提高病案管理质量[6]。

4 结论

医院病案信息管理是医院管理工作的重要组成部分，病历档案能够真实反映医院的诊疗水平和管理水平，是保护医患双方合法权益的重要法律依据，是提高医院科研水平的重要资料。因此，医院必须针对病案管理中存在的问题，采取有效的管理办法，提高病案信息管理水平，为医院的整体发展奠定良好的基础。

[1]高蕊.加强病案归档管理的做法和体会[J].当代医学,2011,17(28):23-24.

[2]林金玲.浅谈加强医院病案信息管理的意义[J].中国现代药物应用，2010，4(18):25.

[3]肖新文，高原.浅谈信息化环境下病案信息的电子化[J].信息与电脑(理论版)，2010，4(8):85-86.

[4]王苏军.依法规范病历档案管理为建立和谐文明社会服务[J].科技档案，2006，16(1):68-69.

[5]崔杰，佟峰.应当加强病历档案的规范化管理[J].山东档案，2007(5):98-99.

[6]吴卓敏，吴莎莉.病案管理存在的问题与改进[J].档案时空，2007，25(12):33.