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中西医结合治疗经舟状骨骨折背侧型月骨周围脱位14例

2012-03-30杨士勇耿成乔马进

当代医学 2012年36期
关键词:腕骨舟骨腕部

杨士勇 耿成乔 马进

经舟状骨骨折背侧型月骨周围脱位即腕舟状骨骨折,保持了舟状骨近侧骨块与桡骨和月骨的正常关系,而且舟状骨远侧骨块和其他腕骨一同向背侧脱位,它是腕部严重且较为少见的一种损伤,如果得不到早期正确诊治,后期将进行近排腕骨的切除,甚至腕关节融合术,给患者生活带来较大影响。笔者2004~2011年共收治本病14例,采用中西医结合的方法进行治疗,临床效果满意。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组14例,男12例,女2例,年龄23~55岁。平均年龄34岁。患者就诊时间为伤后8h~3d天内。均为经舟状骨骨折背侧型月骨周围脱位。

1.2 治疗方法

1.2.1 手法配合撬拨复位:以左侧为例,臂丛神经阻滞麻醉成功后,取仰卧位,常规消毒铺巾,肩关节外展90°,肘关节屈曲,前臂旋前位。首先拔伸牵引,待牵引满意后,术者双手拇指重叠置于背侧头状骨基底部,双手食指中指重叠于月骨掌侧缘,在牵引情况下,拇指推头状骨向远侧掌侧,食中指托月骨向背侧,同时掌屈。多可复位。若复位不满意,取一枚直径2.5mm的克氏针,术者用手自第三掌骨远端向近端触摸,直到触及向背侧突起的头状骨基底处,将克氏针自背侧插入头状骨与月骨间隙,针尾倾斜向近端,由两助手分别握住前臂下段及各手指行对抗牵引,术者左手食指及中指托住月骨掌侧缘并握住稳定腕关节,右手握住克氏针,顺着牵引的力量将克氏针尾摆向远端,同时以月状骨背侧缘为支点将头状骨向远侧掌侧撬拨,左手同时向背侧提托月骨,突有一滑动感,克氏针顺势抽出[1]。C型臂透视下见头月关系良好,舟状骨对位对线良好。

1.2.2 固定方法 患肢前臂旋前位,屈曲约20°,尺偏约30°,手呈握拳状,助手固定患手。在C型臂X线机引导下,术者用电钻将直径0.6mm的克氏针经皮从舟骨结节部向月骨方向穿入,克氏针穿经远近骨折端,并穿入月骨内,将舟骨与月骨一并固定。第2根克氏针从舟骨结节部另选进针点第1根克氏针交叉固定。并进入月骨,透视下证实骨折复位,克氏针固定位置满意后,将克氏针剪断折弯,针尾埋于皮下,用酒精纱布盖针眼,无菌敷料覆盖包扎,前臂上、下石膏托固定腕关节屈曲轻度尺偏位[2]。

1.2.3 药物治疗 (1)根据骨折三期辩证施治。早期术后2周内使用活血止痛汤活血化瘀、消肿止痛。用方:当归12g、川芎6g、乳香6g、没药6g、苏木5g、红花5g、地鳖虫5g、三七5g、赤芍10g、陈皮5g、落得打6g;中期术后2~6周内使用新伤续断汤和营生新、接骨续筋。用方:当归尾12g、地鳖虫6g、乳香3g、没药3g、丹参6g、自然铜12g、骨碎补12g、泽兰叶6g、延胡索6g、苏木10g、续断10g、桑枝12g、桃仁6g;后期术后6周使用八珍汤加减补肝肾、壮筋骨。用方:党参15g、茯苓12g、川芎15g、白术12g、当归15g、熟地15g、赤芍15g、川断15g、炙甘草10g。(2)外治,解除固定后采用上肢损伤洗剂熏洗腕部并进行腕关节屈伸功能训练。熏洗方组成:透骨草15g、伸筋草15g、海桐皮15g、秦艽10g、桂枝15g、红花10g、片姜黄15g。

1.2.4 术后管理及康复训练 术后2周更换为腕中立位管形石膏上、下托固定,6~8周后拔除克氏针,更换为腕部功能位管形石膏固定,指导进行未固定的指间关节,肘关节屈伸功能训练及肩关节前屈上举功能训练。12~18周复查X线片,检查证实骨折愈合,拆除石膏外固定,采用上肢损伤洗剂熏洗腕部,并进行腕关节屈伸功能训练。

1.3 疗效评定标准[3]优 :关节解剖关系恢复正常,腕关节功能良好,远期随访月骨无缺血性坏死;良:关节解剖关系恢复接近正常,腕关节功能受限<30%,远期随访月骨无缺血性坏死;可:关节解剖关系部分失常,腕关节功能受限达50%,远期随访月骨无缺血性坏死;差:关节解剖关系失常,腕关节功能接近完全丧失或强直,远期随访月骨缺血性坏死。

2 结果

本组患者治疗时间16~24周,随访时间6~13个月,优9例,良3例,可1例,差1例,优良率:85.7%。

3 讨论

3.1 损伤机制 当手掌着地跌倒时,腕部约呈45°背伸位,外力作用于掌骨和远排腕骨,常在掌侧桡腕韧带薄弱区,即头状骨与月骨之间发生韧带和关节囊撕裂,而桡月前韧带构造较坚强,使月骨保持原位。除月骨外,头状骨与其他腕骨向背侧上方移位,形成月骨周围背侧脱位。发生此脱位时,腕部可略向桡侧倾斜,使舟状骨受桡骨茎突撞击,并由于舟状骨、月骨和舟状骨、头状骨之间有韧带较紧密地附着,常引起舟状骨腰部骨折,舟状骨远侧骨折片随头状骨一起移位,近侧骨折片仍与月骨保持附着,形成舟状骨骨折背侧型月骨周围脱位[4]。

3.2 整复与固定注意事项 (1)术者必须有良好的中医正骨手法经验,整复时应避免多次粗暴操作引起腕骨及周围韧带的人为损伤;(2)术中撬拨时克氏针从月骨背侧的头月间隙进入,其掌侧即为位于腕管骨的正中神经,故不可插入过深,以防损伤正中神经;(3)一般选择直径为2.5mm的克氏针进行撬拨,一方面针眼不会大,且针的坚韧性足够承受撬拨的力度,不易出现弯针现象。另一方面撬拨与手法应相互配合,以减小克氏针对头骨关节面的压力,减小创伤性关节炎的几率;(4)术者应熟悉腕骨的解剖结构,正确把握进针角度,避免反复多次穿克氏针,破坏舟骨自身的血液循环;(5)要注意固定时间,经舟骨骨折周围脱位固定时间相对要长,一般为12~18周;(6)由于固定时间偏长,腕关节粘连的同时大多伴有不同程度的骨质疏松和脱钙,功能锻炼要注意活动量。活动范围由小到大,循序渐进,动力静力运动、主动被动运动相结合的原则,同时使用活血化瘀,舒筋活洛,消肿止痛的中药进行熏洗可促进功能恢复。

3.3 中药的三期辩证施治 辩证使用中药是祖国医学治疗疾病的理论核心,《素问·至真要大论》明确指出:“谨守病机,各司其属。有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五胜,疏其血气,令其调达,而致和平。”骨折的治疗应与软组织并重,局部与整体兼顾。骨折早期辩证应用活血止痛汤以乳香、没药、苏木、红花、三七、地鳖虫活血祛瘀,消肿止痛,当归、川芎养血活血。通过改善血液循环,清除骨折局部的血凝块及代谢产物,加快软组织损伤修复和水肿吸收,减少炎性渗出物对神经末梢的刺激,可抑制炎症反应,亦可缓解疼痛。中期采用新伤续断汤,以当归、地鳖虫、桃仁、泽兰、苏木、丹参、没药等活血化瘀、消肿止痛;另一方面用乳香、延胡索等血中气药,活血祛瘀,理气止痛,而助动血行;更用骨碎补、川断、煅自然铜、桑枝等散瘀血,利关节,续伤断,从而使新血生长,筋脉通畅,折骨续合。骨折后期使用八珍汤加减方补气血、益肝肾、壮筋骨。方用党参、茯苓、白术、炙甘草补脾益气;当归、熟地滋养心肝;赤芍、川芎行气活血;加入续断补肝肾、行血脉、续筋骨。另外,长时间的腕部固定后,造成局部经络不通,肢体不温,气血凝滞。关节僵硬,肿胀作痛,活动不利。笔者所用熏洗方中,红花、透骨草、伸筋草舒筋活血,秦艽、海桐皮祛风止痛;片姜黄破瘀消肿,行气止痛;桂枝温经止痛,助阳化气。同时,热力的蒸腾也促使皮肤毛孔开启,血管扩张。有利于药物进入肌肤腠理。从而达到消肿止痛,温通经脉,活动关节的作用。

据报道不稳定的腕舟骨骨折骨不连高达46%~55%[4]。而长期石膏外固定也是腕关节功能障碍的主要影响因素。我们体会采用此法治疗经舟状骨骨折背侧型月骨周围脱位能消除舟、月骨分离及骨折段移位复发的可能性,为骨折愈合创造了一个相对稳定的愈合环境。且该方法不破坏舟骨及周围组织的血液循环,二次手术取克氏针不用切开,体现了微创治疗的理念。另外在固定期间指导患者进行适当的功能锻炼,使用活血化瘀,续筋接骨的中药能够促进骨折愈合。本组患者治疗时间16~24周,随访时间6~13个月,优良率:85.7%。所以本法是治疗经舟状骨骨折背侧型月骨周围脱位的一种理想方法。

[1]刘联群.骨伤科微创技术案例评析[M].北京:人民卫生出版社,2009:242-243.

[2]王鲁泉,齐尚金,周在世,等.经皮穿针内固定治疗舟状骨骨折月骨周围腕骨背侧脱位12例[J].中医正骨,2009,21(7):65.

[3]杜天信.洛阳正骨·骨伤病证诊疗规范[M].北京:北京科学技术出版社,2007:160.

[4]李盛华.骨科经皮复位内固定疗法[M].兰州:甘肃民族出版社,2000:170-172.

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