口腔颌面部外伤诱导方法气道管理体会

董师武 刘凤妍 温福腾

口腔颌面部外伤属气道急症，会导致面罩通气困难，兼有气管插管困难，临床麻醉中的困难气道管理指导意见：使操作处理更规范、便捷、准确，有利于降低脑损伤，不必要时的气管切开，气道损伤以及牙齿损伤等不良后果的发生率［1］。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者共56例，男40例，女16例，年龄在3～67岁。外伤分类：单纯上腭硬物戳伤6例，面颊部软组织撕裂伤6例，单纯上和（或）下颌开放性骨折20例，颌面部损伤合并颅脑、胸腹、四肢骨折损伤24例。术前出血性休克12例，昏迷3例，麻醉前行气管切开5例。分2组:一组快速诱导气管插管组36例，二组慢诱导自主呼吸下气管插管15例。

1.2 麻醉方法 全麻病例麻醉开始首先吸除口咽部部分血性分泌物、碎骨片、脱落牙齿等异物，自主呼吸下面罩纯氧吸入或气体造口接全能麻醉机。一组36例术前评估无气道梗阻及插管困难的病人,气道梗阻症状不重估计,入睡后梗阻无加重者,在咪达唑仑0.1～0.2mg/kg、芬太尼2μg/kg、依托咪酯0.15～0.3mg/kg或氯胺酮1mg/kg诱导下，琥珀胆碱1～1.5mg/kg快速明视下经口或鼻气管插管。二组15例慢诱导以氟芬合剂4ml静脉注入，咽喉部喷雾表面麻醉下慢诱导，保留自主呼吸下经口或鼻盲目插管。对复合伤拟行多部位手术选用带金属螺纹型气管导管。插管成功后即清理吸引气管内误吸物，继接带有压力和潮气量报警装置欧美达全能麻醉机，吸入异氟西迷维持麻醉，合并胸腹联合伤拟行剖胸或剖腹探查者以顺阿曲库铵微泵注入维持肌松，其余病例均不用肌松药，采用自主呼吸或压力支持呼吸模式。麻醉期间持续监测呼吸道阻力、潮气量、分钟通气量、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压等。35例术毕清醒，自主呼吸潮气量≥500ml，吞咽咳嗽反射活跃，安静状态下分钟通气量正常，停止吸入氧10分SpO2在90%以上，拔管前吸干净气管内、口鼻腔分泌物及血液，拔管后病人若出现呕吐，应及时清除，以免误吸［2］。6例术毕因昏迷或口咽部肿胀影响通气者行气管切开后拔除导管。

2 结果

两组病人都能安全度过围麻醉期,其中35例（62.5%）术后拨管，6例（10.7%）因脑受伤需行气管切开术。

3 讨论

口腔颌面部手术麻醉安危的关键在于维持气道通畅及确切有效地通气以及术后防止窒息，所以麻醉的首要任务是建立通畅气道；必须根据气道通畅程度和气管插管的难度，采取不同的麻醉诱导及插管方法。口腔、颌面部损伤，气管易受血液、碎骨片或组织、脱落牙齿等异物侵犯，颌面部损伤后血肿压迫气道，极易误吸、窒息，直接威胁病人生命。因此气道管理至关重要，麻醉期间采取各种有效措施保持呼吸道通畅。体会如下：（1）保持气道通畅是管理首要措施。麻醉诱导前把气道清除干净，先吸清口腔内分泌物，必要时明视下去除脱落牙齿、碎骨片等固体物。对头面部损伤严重，张口受限，有误吸倾向则采用慢诱导方法，保持自主呼吸下气管插管，避免正压通气将异物压向下呼吸道致肺不张。对那些烦躁病人在无神经肌肉阻滞禁忌证和排除低氧血症时，快速诱导经口插管是最安全最有利方法［3］。一旦插管成功，应仔细检查导管插入深度及导管固定情况是否牢固，防止因术者操作时变动病人头部置使导管过深或向外滑脱致通气障碍或意外发生。插管后常规气管内吸引，及时吸出气道内分泌物，采取机械通气，维持正常通气量避免缺氧和二氧化碳潴留，本组35例吸出血性分泌物，其中明显三凹征3例经气道吸引出分泌物三凹征消失。应保持气管导管通畅，维持充分的通气和氧合。本组气道误吸率近63%。拔管过程采取边吸边拔方法以吸除手术期间通过管壁周围渗入血性分泌物。（2）口腔颌面部手术期间麻醉医师远离患者头部，给麻醉期间气道管理带来困难，我们选带气道阻力、潮气量报警装置的全能麻醉机以及时发现接头松脱现象出现，尤具对使用肌松药的患者更利于管理保障患者生命安全。术前唇边缝扎固定导管以防术中导管滑入过深致单肺通气而缺氧或滑出声门堵塞咽喉部，为防手术期间导管扭曲或体位改变时压迫直选用带金属螺纹气管导管。（3）麻醉期间监测生命征：持续监测气道压力、潮气量、分钟通气量、血压、心率、血氧饱和度、呼气末CO2、心电图外，儿童需胸前放置听诊器观察心音及呼吸音，对长时间手术必要时进行血气分析，以了解通气状况，便于及时调整。通过触诊脉搏监测血压进行初步估测，建立静脉通路或需开放深静脉通路以保证液体通畅。术毕静注地塞米松10mg以防或减轻声门水肿发生。

［1］邓小明，曾固明.2009麻醉学新进展［M］.北京:人民卫生出版社,2009:380.

［2］金士翱，马自成.麻醉临床指南［M］.北京:科学出版社,1999:367.

［3］王俊科,王多友，王凤学,等译.临床麻醉手册［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社,1998:429.