上消化道结石的内镜下治疗

杜桂英，陶中原，杨晓英，卢若丽

（大理学院大理教学医院，云南大理 671000）

我院自1998年1月至2012年3月期间，共收治上消化道结石患者42例，经内镜治疗，效果满意，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 42例上消化道结石中，男26例，女16例，年龄35～70岁，平均53岁。患者病前进食大量柿子，均有不同程度的食欲减退、上腹痛、恶心、呕吐、泛酸等上消化道症状，多在秋冬季节，病程一周至一年。

1.2 内镜检查结果 食道结石2例，胃结石37例，十二指肠球部结石2例，残胃结石1例；单发结石12例，多发性结石30例。内镜下结石呈黑褐色，圆形或椭圆形，结石最大约8.0 cm×5.0 cm×4.0 cm，最小约3.0 cm×2.0 cm×1.8 cm，合并溃疡38例，糜烂炎症4例；食管2例结石位于中下段，胃内结石位于胃体24例，胃底13例，残胃底1例，位于十二指肠球部2例。

1.3 器械 Pentax胃镜EG-2731、EG-2940、异物钳WF-2415GK、圈套器COOK ASJ-1、网篮及WILSONWF-2417DTH胃石切割器等。

1.4 方法 术前向患者交待，并签署知情同意书，取得患者的积极配合，肌肉注射东莨菪碱10 mg或丁溴东莨菪碱20 mg，咽部局部麻醉，在心电监护下，内镜进入胃内，吸净胃液，适当充气，扩张胃腔，充分暴露结石于视野下，利用异物钳、圈套器、网篮及胃石切割器视结石的大小而采取相应的碎石方法，将其碎成直径小于2.0 cm以下的碎块。方法有3种：①直接捣碎，单用异物钳从活检孔进入，对于2.0 cm结石进行反复的钳夹直至捣碎，不用取出，再注入5%碳酸氢钠250 mL；②捣碎加取出，适用于结石在2.5-3.0 cm，先用异物钳将结石光滑的表面反复钳夹制造凹槽，再用圈套器套住中央，分割成两半，再用圈套器或网篮套住随胃镜一起退出，将其取出，再进入胃内再取出，直到取净为止，然后注入5%碳酸氢钠250 mL；③切割、捣碎加取出，适用于直径大于4.0 cm的结石，对于坚硬巨大的结石，用胃石切割器反复切割成小于2.0 cm的数块，用圈套器或网篮随胃镜数次取出。对于食管结石如能取出则取出，如不能取出的，则将其推入胃内碎石后再取，而十二指肠的结石则用圈套器套住，放入胃内再碎石、取石。以上无论选择哪一种方法取石，1次不能取净的，看病人情况，可分2次或3次治疗。术后口服导泻剂或胃肠动力药，伴溃疡者给予质子泵抑制剂和黏膜保护剂等治疗。

2 结果

食管结石2例，1例在食管用圈套器顺利取出，另1例将结石推入胃内后，用圈套器碎石，取出部分；胃内38例，单用异物钳碎石治疗8例，成功8例，异物钳钳夹加圈套器治疗16例，成功16例，胃内巨大结石13例，用胃石切割器、圈套器及异物钳等治疗，成功13例；残胃结石1例，在残胃碎石后取出部分，第3天出现肠梗阻，转外科手术，手术证实梗阻发生在回盲瓣；十二指肠球部结石2例，将结石拖到胃内治疗成功，而另1例，进入远端，未能内镜下治疗，患者要求手术，转外科治疗。本组1次性碎石成功34例，2次碎石6例，3次碎石1例， 总成功率97.62%。并发症2例，占4.76%。

3 讨论

消化道结石是指进食的食物、物品或异物，在消化道滞留、聚集形成特殊的凝固物或硬块，是消化道的常见病〔1〕。根据其成份分为植物性、动物性、药物性及混合性4类。我国以第1种多见，空腹食用柿子、山楂、黑枣等极易形成植物性结石，这些食物中含有大量鞣质，未成熟时含量更高，还含有树胶、果胶等，鞣质在胃酸的作用下，与胃内的蛋白质结合为分子较大、不溶于水的鞣酸蛋白，再与树胶、果胶、植物纤维混合在一起，形成一定硬度的结石。结石在消化道内若未排出，则出现因结石的机械性压迫，造成局部黏膜的缺血、糜烂、坏死，溃疡形成，严重出现消化道出血、肠梗阻及穿孔等，有文献报道〔2〕，胃石并发胃溃疡发生率高达75%，而本组的溃疡发生率为94.47%（ 38／42）。

上消化道结石的治疗有药物治疗、外科手术治疗和内镜下机械碎石治疗。近年来，随着内镜技术的发展，内镜下治疗结石已成为安全有效的方法〔3〕，主要有机械碎石〔4〕、电力液压碎石、激光碎石〔3〕、高频电流碎石〔5〕等，结合药物治疗可彻底祛除结石，免去外科手术痛苦，而在几种内镜下碎石中，单纯的机械碎石更为实用，它不需其它昂贵的设备投入，只需借助圈套器、网篮、异物钳及胃石切割器等即可达到碎石治疗的目的，但有时直接碎石常因结石坚硬成功率不高，这种情况下，我们先给药物软化结石，如碳酸氢钠或可口可乐饮料，碳酸氢钠是碱性药物，可与胃酸结合阻止胃石形成，并同时产生二氧化碳以松解胃石〔6〕，大部分结石可软化缩小，然后通过胃石切割器、鳄口钳、圈套器等直接碎石，1次不行，再行2次或更多，直至结石消失。本组中1例由于胃石较大约8.0 cm×6.0 cm，第1次用胃石切割器将其切割成数块，取出部分，触之感其质黏硬，因患者不能耐受，终止取石，第3天再进镜见残留的结石又融合成团，再次碎石取石，亦未取净，辅以药物治疗后，次日进镜碎石才将其清理干净，3 d后复查胃镜，胃石消失，原溃疡面也较前缩小变浅。我们认为2次碎石相隔时间不宜过长，最好在次日再次治疗，以免使已经粉碎的结石再次螯合成团，增加碎石的次数和病人的痛苦。再者崁顿于十二指肠的结石，多较硬，与肠壁间隙小，网篮或圈套器难以套住，五抓钳抓住或粉碎〔7〕，我们在治疗十二指肠结石中，1例是通过圈套器套住结石，将它缓缓收紧，确定未套着黏膜后，拖入胃内，在胃内进行碎石，另1例，则未能实现，而见其因松动随肠蠕动消失在远端，患者选择外科手术治疗。对于残胃结石，应彻底粉碎结石，以利排除，较大的尽量取出，因残胃缺乏幽门，而正常的幽门能限制较大的结石进入肠腔，也就减少肠梗阻发生的机率，本组中的1例残胃结石就出现类似情况。

值得一提的是胃石切割器用于巨大坚硬结石治疗，显现出它巨大的作用，它可反复使用，而仅需更换切割器内芯，操作简单，耗时短，痛苦小，成功率高〔8〕。

在今后上消化道结石治疗中应注意彻底粉碎结石，较大者尽量取出，并在术中反复冲洗，防止结石碎粒再聚集，防止较大碎石块再造成幽门梗阻或小肠梗阻。碎石1～2 d天胃镜复查，对碎石不彻底的再次碎石，缩短治疗时间，利于溃疡的愈合。

总体而言，上消化道结石的内镜介入治疗，具有安全性、简便性，病人痛苦小、费用低等优点，值得临床应用。

〔1〕萧树东，江绍基.胃肠病学〔M〕.上海：上海科学出版社：2001：799-801.

〔2〕杨锦林，陈加，郭震.胃柿石致胃溃疡的成因及治疗〔J〕.临床荟萃，2004，19（ 4）：209.

〔3〕毛永平，黄英才，卢忠生，等.经胃镜激光碎石治疗胃石108例〔J〕.中华消化内镜杂志，1998，15（ 6）：349-350.

〔4〕HOTTER DA，KGUN S，RAMAMOOORTHY R ，et al.Medication bezoar and esophagitis in a patient with HIV infection receiving combination antiretroviral therapy〔J〕.Am J Med，2000，108（ 8）：684-685.

〔5〕周吉民.消化道结块〔J〕.中华消化内镜杂志，2000，17（ 3）：19.

〔6〕朱晓静，李明.内镜并碳酸氢钠治疗胃石症—附10例报告〔J〕.临床消化病杂志，2006，18（ 3）：168.

〔7〕CHAN JC，SARANASURIYA C，WAXMAN BP.Bezoar cansing small bowel obstruction after repeated activated charcoal administration〔J〕.Med J Aust，2005，183（ 10） ：537.

〔8〕杨丽华，王敏，文卫，等.胃石切割碎石器在胃巨大结石治疗中的应用价值〔J〕.中国内镜杂志，2008，14（ 6）：634.