脑血管病介入栓塞术的全麻管理

刘文佩

（西双版纳州人民医院，云南景洪 666100）

介入性神经放射学治疗（interventional neuroradiology，INR）脑血管病始于20世纪70年代，早期，介入治疗仅适用于动脉瘤形态和部位不适合手术夹闭或临床状体较差的患者。介入栓塞术由于创伤小，对病人干扰少，见效快，恢复快，目前已成为脑血管病治疗的重要方法。我院2010年12月至2012年1月共完成16例脑血管病介入手术治疗的麻醉，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 16例脑血管病介入手术患者，男7例，女9例，年龄15～71岁，其中脑动脉瘤患者14例，脑动脉畸形2例。 Hunt-Hess分级：1级7例，2级6例，3级1例，4级2例。

1.2 麻醉方法 所有患者麻醉前均未用药，除1例Hunt-Hess分级4级患者紧急手术外，其余均常规禁食8 h，禁饮6 h。

入室后用18 G套管针开放一条上肢静脉，14例患者全麻诱导前静注盐酸戊乙奎醚注射液1 mg，2例心率低于60次/min患者静注阿托品0.5 mg。面罩吸纯氧同时行快速静脉诱导。依次给予芬太尼2 μg/kg，5 min后依托咪酯按0.3 mg/kg缓慢静推直到患者对指令无反应，维库溴铵0.1 mg/kg静注，2 min后行气管插管（2例插入喉罩），3例患者心率＞90次/min，诱导时静注艾司洛尔0.5 mg/kg。麻醉机机控参数设置：潮气量8 mL/kg，呼吸频率10次/min，吸/呼比1∶2；开启七氟烷挥发罐流量调至2%，纯氧1 L/min流量吸入。手术开始前5 min将吸入麻醉流量增至2.5%，瑞芬太尼先静注0.5 μg/kg，然后微量泵0.1 μg/kg/min持续输注，术中酌情追加维库溴铵。

介入栓塞完毕停七氟烷，加大氧流量至5 L/min；瑞芬太尼减半量，加压包扎穿刺点后停用。

1.3 监测指标 连续监测血压（BP）、心率（HR）、氧饱和度（ SPO2）、呼气末二氧化碳分压（ PETCO2）。 记录麻醉诱导前（ T0）、插管前（ T1）、插管后1 min（ T2）、插管后5 min（ T3）、介入栓塞时（ T4）、拔管后5 min（ T5）各时间点参数，并记录复苏期体动、呛咳及术后咽痛的发生情况。见表1。

表1 14例插管患者各时间点SBP、DBP、HR、PETCO2的变化（ ±s）

表1 14例插管患者各时间点SBP、DBP、HR、PETCO2的变化（ ±s）

注：与T0比较，aP＜0.05。

时间点 SBP/mmHg T0 130.25±12.23 DBP/mmHg 80.12±10.35 HR次/min PETCO2/mmHg 75.56±8.62 —T1 118.34±10.25a73.24±7.43a 70.16±6.51a —T2 132.35±10.3679.20±10.1474.37±8.7335.34±4.12 T3 116.24±9.4570.45±8.2471.35±5.4736.23±3.43 T4 117.36±10.4271.34±8.1371.28±6.5834.42±4.28 T5 131.35±10.1681.24±10.1376.38±8.54 —

2 结果

手术时间120～205 min，麻醉时间150～240 min。16例患者术中循环平稳，PETCO2维持于30～40 mmHg。3例Hunt-Hess 3～4级患者保留气管导管进入ICU，11例患者术毕10 min内自主呼吸恢复满意且呼之睁眼，顺利拔管；2例喉罩通气患者术毕即刻拔除喉罩。拔管（喉罩）患者均于15 min分钟内定向力恢复。

表2 13例拔管/喉罩患者复苏期及术后并发症情况/例

3 讨论

脑血管病介入手术操作精细，要求患者绝对无体动、循环平稳并维持稳定的脑灌注压；患者术毕苏醒迅速、平稳、无躁动，能早期进行神经功能检查。

脑血管病介入手术目前以气管插管全麻为主，有作者提出气管插管全麻是最佳选择，理由是可以较好地进行麻醉管理、进行控制性降压、脑保护；当发生严重并发症时，建立的安全气道能为抢救治疗赢得主动〔1-2〕。 本组有2例Hunt-Hess分级1、2级的患者采用喉罩进行通气管理，置入/拔除喉罩前后心血管反应无统计学差异，复苏期间，体动、呛咳发生率较插管病例低，与文献报道一致〔3〕。原因是气管插管机械性刺激会厌感受器、气管黏膜，引起交感神经兴奋，使用喉罩无以上刺激反应，麻醉中血流动力学稳定，术毕麻醉减浅时患者耐受良好。范议方等〔4〕提出可用喉罩替代气管导管进行呼吸管理，可使患者麻醉诱导和苏醒时循环更加稳定。

介入栓塞术麻醉力求平稳，既要最大限度地降低插/拔管（喉罩）及手术刺激引起的应激反应，又要防止麻醉药物对心血管功能的抑制。颅内压波动是导致脑动脉瘤破裂的重要原因，减少围术期引起颅内压波动的因素对防止动脉瘤破裂具有重要意义〔5〕。除氯胺酮外，大多数静脉麻醉药均能有效控制颅内压和灌注压，麻醉可控性高，术毕患者能快速苏醒。依托咪酯和丙泊酚因速效、短效成为介入栓塞术麻醉的常用药物；瑞芬太尼具有起效快、作用时间短、镇痛作用强、重复用药无蓄积等特点，以上两类药联合应用可行全麻诱导和全凭静脉麻醉维持。文献报道瑞芬太尼与丙泊酚或依托咪酯联用能有效抑制应激反应，维持血流动力学稳定且恢复快〔6〕，后者适合并存心血管、呼吸系统疾病患者〔7〕。瑞芬太尼联合七氟烷、地氟烷在脑血管介入手术中也得到广泛应用，Raeder等〔8-9〕的研究表明七氟烷比丙泊酚使用患者清醒快；Sneyd等〔10〕的研究却表明，瑞芬太尼联合丙泊酚维持麻醉组自主呼吸恢复时间、睁眼时间和拔管时间均较联合七氟烷组早，分析原因可能是七氟烷易引起后颅窝手术患者血流动力学不稳定，术中低血压导致苏醒缓慢。

总之，脑血管介入手术的麻醉虽然起步晚，但是麻醉医师通过完善的麻醉前评估和准备，选定合适的麻醉方案，麻醉期间加强管理，维持循环稳定，防止脑缺血和再灌注损伤，在正规手术室之外提供安全、满意的麻醉已不再是难题。

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〔3〕赵晶，单宇.喉罩通气全麻在脑血管动脉瘤介入栓塞治疗中的应用〔J〕.国际麻醉学与复苏杂志，2011，32（ 2）：145-148.

〔4〕范议方，韩如泉.颅内动脉瘤外科手术及介入治疗的麻醉进展〔J〕.医学综述，2009，15（ 5），758-762.

〔5〕朱刚，陈志，缪洪平，等.血管内栓塞治疗颅内动脉瘤及其并发症的防治〔J〕.第三军医大学学报，2005，27（ 17）：1782-1784.

〔6〕黄昌林，陈本军，杨靖.丙泊酚联合雷米芬太尼全凭静脉麻醉在介入治疗脑动脉瘤手术中的应用〔J〕.实用医学杂志，2009，25（ 23）：4093.

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〔9〕Ku AS，Hu Y，Irwin MG，et al.Effect of sevoflurane/nitrous oxide versus propofol anaesthesia on somatosensory evoked potential monitoring of the spinal cord during surgery to correct scoliosis〔J〕.Br J Anaesth，2002，88：507-507.

〔10〕Sneyd JR，Andrews CJH，Tsubokawa T.Comparison of propofol/remifentanil and sevoflurane/remifentanil for maintenance of anaesthesia for elective intracranial surgery〔J〕.Br J Anaesth，2005，94（ 6） ：778-783.