输尿管镜在急性上尿路梗阻性肾功能衰竭中的临床应用

董学义，赵恒太，罗忠杰，朱文浩，王永雄，钟利安

（大理学院大理教学医院，云南大理 671000）

急性上尿路梗阻性肾功能衰竭，在临床上并不少见，此类患者多不能耐受开放手术，先血液透析再择期手术则延缓了解除梗阻时间，不利于肾功能的恢复。我科2001年10月至2012年1月采用输尿管镜配合气压弹道碎石术治疗急性上尿路梗阻性肾功能衰竭患者56例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男35例，女21例，年龄21～76岁，平均46.1岁，病程9 h～11 d，平均2.5 d。 上尿路梗阻双侧性48例，单侧性（孤立肾）8例。梗阻原因：①上尿路结石48例，占85.7%；②恶性肿瘤术后转移侵犯输尿管3例，占5.4%；③肾结核病变引起的双侧输尿管下段狭窄2例，占3.6%；④孤立肾切开取石术后，血块堵塞输尿管1例，占1.8%；⑤孤立肾伴输尿管末端炎性狭窄和腹膜后纤维化各1例，各占1.8%。

1.2 临床资料 本组患者均有无尿症状，伴腰痛39例，恶心呕吐26例，肾区叩击痛阳性45例，颜面或双下肢红肿27例，不同程度贫血32例，高血压16例，镜下血尿42例，术前肾功能检查：血肌酐Scr 306.5～2178.9 umol/L，平均768.7 umol/L；尿素氮BUN 12.6～51.9 mmol/L，平均26.1 mmol/L；高钾血症12例，血钾：5.53～6.5 mmol/L；代谢性酸中毒19例，HCO-35.9～17.5 mmol/L。本组患者术前均行B超检查，其中52例提示肾积水，集合系统分离2.5～10.9 cm，平均3.9 cm，4例系双肾结石伴肾萎缩，未见积水；发现肾或输尿管结石46例；盆腔或腹膜后肿块2例。行腹部平片（KUB）检查，有40例示阳性结石，其余8例阴性结石通过CT证实。12例行CT或MRI检查示盆腔或腹膜后肿块2例，肾或输尿管结石9例，腹膜后纤维化1例。15例行肾脏显像（ECT）检查，双侧梗阻性肾图7例，一侧肾功能减退对侧肾梗阻性肾图8例。

1.3 治疗方法 本组均手术治疗，采用WOlfF 8.0/9.8输尿管硬镜，液压灌注泵，54例采用连续硬膜外麻醉，2例因腰椎病变采用气管插管全麻，截石位，在电视监视下，常规F3输尿管导管引导及液压扩张下入镜，进入输尿管，到达梗阻部位，见到结石则用气压弹道碎石装置，击碎结石取出或将结石推送回肾脏，输尿管镜进入肾盂后留置斑马导丝、退出输尿管镜、在电视监视下，通过膀胱镜置入F7输尿管双J内支架管，同法处理另一侧；对于肿瘤、输尿管狭窄引起梗阻者，则留置输尿管支架管；血块堵塞者，则清除血块后留置内支架管。若输尿管扭曲、狭窄时，可使用斑马导丝或泥鳅导丝通过扭曲，因其尖端柔软，光滑并有一定弹性，常可“滑过”扭曲、狭窄段，再上镜或在导丝引导下置入内支架管。

2 结果

本组56例患者，53例输尿管镜手术成功，成功率为94.6%，手术时间19～52 min，平均26.6 min。 3例因输尿管严重狭窄，上镜不成功而改行单侧或双侧经皮肾穿刺造瘘，解除梗阻。经治疗后，54例患者术后尿量明显增加，症状逐渐改善，47例BUN Scr恢复正常，占83.9%。肾功能恢复正常最快者1.5 d，最慢者27 d，平均11 d。 7例（12.5%）治疗3个月肾功能明显改善，处于氮质血症期（ Scr l76～440 umo1/L）。2例患者因经济原因拒绝进一步治疗，自动出院。患者肾功能改善后择期进一步处理残留结石、结核、肿瘤等病因。

3 讨论

急性上尿路梗阻性肾功能衰竭是泌尿外科急症，常需急诊处理，其救治成功的关键是查明梗阻原因，确定梗阻部位，积极采用解除梗阻的措施，然后考虑下一步治疗〔1〕。而肾功能恢复程度与梗阻期长短及梗阻时肾功能下降程度明显相关。梗阻期愈长，对肾小球滤过率和肾小管功能的损害愈重〔1-2〕。本组56例梗阻时间均在10 d以内，肾功能恢复正常者47例达83.9%，其中梗阻6～10 d的12例，肾功能恢复至正常者仅为50%（6/12）。可见早期解除梗阻对肾功能恢复甚为重要。

急性上尿路梗阻性肾功能衰竭患者一般情况较差，常不能耐受开放手术，多数急性梗阻侧肾积水不多，并有出血倾向，经皮肾穿刺造瘘困难，且风险较大，以往此类病人常先予以血液透析，改善一般情况后再择期开放手术解除梗阻，但这样明显延长肾梗阻时间，加重肾损害，对预后极为不利。局麻下膀胱镜逆行插管解除梗阻虽然简单有效，但常因输尿管扭曲，结石嵌钝而插管成功率不高。输尿管镜技术20世纪80年代开始应用于临床，随着激光及气压弹道碎石等技术的应用，输尿管镜取石成功率更是在98%以上。由于急性上尿路梗阻原因多系肾或输尿管结石所致，在处理该类病人时，输尿管镜技术有明显优势，既可起到诊断又可起到治疗作用。

术前完善必要辅助检查，明确单侧或双侧梗阻情况，B超、KUB、CT等明确梗阻原因，根据病史、症状、体征及肾积水多少甚至ECT判断两侧肾梗阻是急性还是慢性，肾功能损害孰轻孰重。了解总肾功能、是否有高钾血症、代谢性酸中毒、尿路感染等。术前药物纠正高钾血症及酸中毒，合并尿路感染者先采用强效广谱抗生素抗感染。手术应以解除梗阻为主要目的，尽可能的缩短手术时间，降低手术风险，不必强调同期处理病因或取净结石。本组手术平均时间26.6 min，对全身影响较小，无1例导致病情恶化。如条件许可，争取1期处理解除双侧上尿路梗阻，这是恢复双侧分肾功能的最好选择〔3〕。原则上术中应该争取同时解除双侧梗阻，首先处理易于处理和安全的一侧，重点处理肾损害较轻的一侧，常常是急性梗阻的一侧，使分肾功能相对较好的一侧得到优先恢复，相对于首先恢复分肾功能较差的一侧，患者的预后显然要优于后者。

需要注意的是：①不能忽视患者的全身情况，是否能够耐受麻醉及输尿管镜手术。对于严重代谢性酸中毒、高钾血症、严重感染、心力衰竭等重症患者，如果贸然手术则很可能出现患者死亡的严重后果。因此，不可一味追求急诊手术解除梗阻，而应严格风险评估，对手术风险极大，或者估计手术难度较大，手术时间长者，则不宜手术，而应争取用其它方法解除梗阻，如B超引导下经皮肾穿刺造瘘等，及时血液透析以清除体内多余的水分及毒素，维持酸碱平衡，避免出现多脏器功能衰竭等并发症〔2-3〕，挽救生命。②急性输尿管梗阻部位常因输尿管壁黏膜炎症水肿，脆性增加，弹性降低，易导致上镜困难，甚至发生输尿管断裂或撕脱等并发症〔4〕。在手术操作过程中应耐心、细致、动作轻柔，不能用力过猛，并始终保持视野清晰，避免盲目操作。在结石击碎后万一发生输尿管穿孔，应保证放置的双“J”管位置正确，充分引流尿液，避免尿外渗合并感染而加重肾功能损害。如果结石未击碎前发生穿孔，则应终止输尿管镜取石，病情允许时转为开放手术取石〔5〕，若不能耐受开放手术，则改其它方法解除梗阻，择期开放手术。若遇到输尿管狭窄，不能勉强上镜，否则可能导致输尿管损伤，包括穿孔、断裂、黏膜撕脱，出血等，甚至必须改开放手术，延长手术时间，明显增加手术风险。此时可仅以斑马导丝通过，在导丝引导下置入内支架，术后复查KUB了解内支架位置，如不成功则改其它方法解除梗阻或血液透析治疗。③留置双“J”管后必须观察尿量，动态复查肾功能，监测电解质。术后患者条件许可，应尽早复查KUB，了解双“J”管位置是否正常。本组中有1例留置双侧双“J”管后尿量恢复正常，但3 d后再次出现无尿，复查KUB双“J”管位置正常，考虑血块堵塞，予以再次手术更换双“J”管后尿量恢复。双侧上尿路梗阻解除梗阻后常有梗阻后利尿〔6〕，进入多尿期，此时容易发生电解质失衡，甚至BuN、SCr继续升高的可能，应予积极处理。

综上所述，完善的术前准备，正确掌握适应症和禁忌症，熟练的操作技巧，应用输尿管镜诊治急性上尿路梗阻性肾功能衰竭，具有安全、疗效可靠、损伤小的优点，能同时处理双侧输尿管病变，可作为首选治疗方法〔6-7〕。

〔1〕吴阶平.吴阶平泌尿外科学：尿路梗阻〔M〕.济南：山东科学技术出版社，2004：529-548.

〔2〕吴阶平，马永江.实用泌尿外科学：尿路梗阻〔M〕.北京：人民军医出版社，1991：110-112.

〔3〕蒋志强，蒋先镇，何乐业，等.双侧上尿路结石手术处理原则的探讨（ 附53例报告）〔J〕.临床泌尿外科杂志，2004，19（ 12） ：727-728.

〔4〕王宇雄，周沈阳，范立新，等.输尿管镜手术上镜困难的原因与对策〔J〕.临床泌尿外科杂志，2007，22（ 1）：23-24.

〔5〕李为兵，刘南，李新，等.输尿管镜碎石术治疗急性梗阻性肾衰的疗效〔J〕.第三军医大学学报，2004，26（ 11）：1011-1022.

〔6〕Yip K H，Lee CW，Tam P C.Holium Laser Lithotripsy for uretralcalculi：an out Patient Procedure〔J〕.Endo Urol，1988，12（ 3）：241-246.

〔7〕Wollin TA，Razvi H A，Densted J D.Identifyitng stone composition using infrared analysis of filtered urine after ureteroscopic lithotripsy〔J〕.Endo Urol，1999，13（ 7）：499-503.