综合医院心理门诊抑郁障碍患者不同就诊途径特点分析

舒民 张国强

抑郁障碍是综合医院中较常见的精神障碍之一，在综合医院中抑郁障碍的患病率为12% ～40%［1］，据报道约占74%左右的抑郁障碍患者会首先选择在综合性医疗机构中诊治［2］。因对有关抑郁障碍知识了解的不同，有些抑郁障碍患者一开始即来心理门诊求治，而有些抑郁障碍患者常以躯体不适为主，往往以更复杂、更隐匿的形式就诊于综合医院的各个科室，以神经内科、消化内科、心内科和妇科常见［3，4］，经反复查体及各项辅助检查后均无相应发现，最后转至心理门诊求治。本研究对上述2种途径来就诊的抑郁障碍患者的患病情况进行调查，分析其就诊特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年11月至2011年7月在我院心理门诊首次就诊的患者538例。筛选标准:(1)首次就诊;(2)性别不限;(3)年龄18～64周岁;(4)排除严重的躯体疾病，如未得到控制的严重高血压、心脏疾病、高血压脑病、脑卒中、脑出血、未控制的糖尿病伴有严重并发症者、肾功能衰竭等。按照连续抽样法从538例初诊患者中筛选出符合标准的病例312例，脱落或拒访39例，入组本研究的样本273例，其中男87例，女186例;平均年龄(43±11)岁。为便于进行随访对照，根据患者首次就诊途径的不同(即自己主动来的或经其他门诊转来的)，将患者分为自来组和转来组。2组患者年龄、性别比、受教育程度、婚姻状况、家庭状况、家庭收入、家庭负担、性格特征、慢性躯体疾病史等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)。入组患者在入组前均书面签署知情同意书。确诊为抑郁障碍者共162例，其中自来组93例，转来组69例。对2组患者进行相关量表的评定。

1.2 工具与方法

1.2.1 工具

1.2.1.1 自编一般筛查问卷:包括性别、年龄、职业;目前的就诊状况(过去3个月内，因为此次就诊的症状或疾病而就诊的次数、每月的误工天数);功能损害(包括3个问题，分别询问“您目前的状况给自己的工作、生活和社交活动造成的总体不良影响”，每个问题均为0(无影响)～10(影响非常严重)级计分。

1.2.1.2 汉密顿抑郁量表 24 项(HAMD 24)［5］:主要内容包括抑郁情绪、自罪感、自杀、睡眠障碍、迟滞、精神性焦虑、躯体性焦虑、胃肠道症状、全身症状、绝望感等24个条目，采用0～4分的5级评分法，具有良好的信度和效度。

1.2.1.3 汉密顿焦虑量表(HAMA)［5］:包括焦虑心境、紧张、害怕、失眠、抑郁心境、躯体性焦虑、精神性焦虑、感觉系统症状、心血管系统症状、呼吸系统症状、胃肠道症状、泌尿系统症状等14个条目的内容，采用0～4分的5级评法:0分无症状;1分轻;2分中等;3分重;4分极重。

1.2.1.4 国际疾病分类第10版(ICD-10)关于抑郁障碍的诊断标准［6］。

1.2.1.5 简明国际神经精神访谈［7］:是一种定式诊断工具，用来对各种精神障碍做出临床诊断，中文版的信效度良好。

1.2.1.6 患者健康问卷(PHQ-15)［8］:包括 15 个条目，分别评价15种躯体症状，每一项根据严重程度计0“无”～2“大量”分，评分为2分定义为该症状为阳性。总分越高说明躯体症状越严重。

1.2.2 诊断识别及评估:将经过初筛的273例首诊病例纳入研究，完成自制人口学资料调查表。由经过培训的精神科医生用简明国际神经精神访谈中文版进行评估，根据ICD-10关于抑郁障碍的诊断标准做出诊断。

2 结果

2.1 2组临床症状特点比较 2组HAMD 24项总分、HAMA总分及日夜变化、睡眠障碍两个因子分分布上差异无统计学意义(P＞0.05)。在焦虑/躯体化、认知障碍、迟缓、绝望感、躯体性焦虑、精神性焦虑6个因子分分布上差异有统计学意义(P＜0.01);自来组在认知障碍、迟缓、绝望感、精神性焦虑4个因子分数均高于转来组(P＜0.01);而在焦虑/躯体化、躯体性焦虑2个因子分数低于转来组(P＜0.01)。见表1。

表1 2组抑郁障碍患者HAMD24项、HAMA评分比较分，±s

表1 2组抑郁障碍患者HAMD24项、HAMA评分比较分，±s

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2.2 2组躯体主诉症状比较 转来组患者PHQ-15总分［(14±3)分］高于自来组［(9±4)分］(P＜0.01)。转来组评分为阳性的各症状的比例均高于自来组患者(P＜0.05)。见表2。

表2 2组PHQ-15各项目评分为阳性的症状分布 例(%)

2.3 2组就诊状况与功能损害情况 转来组过去3个月内就诊次数、因病误工天数均多于自来组(P＜0.01);而目前的疾病对其工作、生活和社交的影响大于自来组(P＜0.05)。见表3。

表3 2组就诊状况及功能损害情况比较分，±s

表3 2组就诊状况及功能损害情况比较分，±s

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3 讨论

本研究显示主动来心理门诊就诊的抑郁障碍患者，往往有激越，易激惹，快感缺失，兴趣丧失，迟滞，思考能力下降，注意障碍，自责自罪观念和无价值感等［9］特点，提示患者有悲观绝望、消极自杀的观念与行为表现，因而他们能够及早意识到自己是情绪问题，并主动到心理门诊就诊。而从其他门诊转来的抑郁障碍患者，则以躯体不适、焦虑为特点，反复就诊于临床各科，提示在临床上对有多种躯体不适主诉的患者，尤其应注意抑郁障碍的可能性。

转来组患者常多躯体化障碍，不适主诉较多，怀疑自己得了什么病，不愿主动向别人讲述自己的内心感受。其抑郁症状常被焦虑不安的情绪所掩盖，反复就诊于临床各科，并重复做过多项检查。不仅延误了病情，而且严重影响了患者正常的生活和工作，并造成沉重的经济负担。综合医院就诊的抑郁障碍患者的医疗负担较重、生活质量较差。

另外，综合医院的非精神科医生往往根据患者就诊时的主诉为躯体不适或身体某一系统的症状，容易考虑患者是患了某种躯体疾病。进行系列相关的检查后，其结果均不能解释患者目前的不适症状，才意识到患者的症状可能是由心理因素所致。由于日常门诊工作量的繁重，医生往往需要在有限的时间里处理许多患者，对每例患者的询问和检查时间极大缩短，很少有时间去主动询问患者的情绪及心理问题。因此，仅有约1/5的抑郁障碍患者被非精神科医生识别［10］。

因此，大力普及精神卫生知识，提高公众对常见精神障碍的识别率;加强综合医院非精神科医生对精神科诊疗相关知识和技能的培训，改变其对精神疾病的重视程度。一方面，通过早期的识别和治疗，可以改善抑郁障碍患者的生活质量、降低医疗费用;另一方面，可以更好地发挥“生物-心理-社会”医学模式在临床上的作用，减少误诊、漏诊及各种医疗事故的发生。

1 Balestrieri M，Bisoffi G，Tansella M，et al.Identification of depression by medical and surgical general hospital physicians.Gen Hosp Psychiatry，2002，24:4-11.

2 刘微，张薇，杨军.初级保健中抑郁症的识别与治疗.中国初级卫生保健，2001，15:56-57.

3 付艺，耿力，胜利.妇科门诊患者的精神障碍患病率调查.中国心理卫生杂志，2007，21:271-273，279.

4 史丽丽，赵晓晖，姜荣环，等.北京市部分神经内科门诊焦虑，抑郁障碍的现况调查.中国心理卫生杂志，2009，23:617-620.

5 汤毓华.汉密顿抑郁量表.中国行为医学科学，2001，10:134-135，122-123.

6 世界卫生组织.ICD-10精神与行为障碍分类:临床描述与诊断要点.范肖东，汪向东，于欣等译.第1版.北京:人民卫生出版社，1993.

7 司天梅，舒良，党卫民，等.简明国际神经精神访谈中文版的临床信效度.中国心理卫生杂志，2009，23:493-497，503.

8 Kroenke K，Spitzer RL，Williams JB.The PHQ-15:validity of a new measure for evaluating the severity of somatic symptoms.Psychosom Med，2002，64:258-266.

9 杨民.自来与转来心理门诊的抑郁障碍患者比较.临床精神医学杂志，2006，16:201-201.

10 张素辉，马弘，姜荣环，等.综合医院部分科室门诊抑郁障碍患者的就诊特点分析.中国心理卫生杂志，2010，24:505-506，545.