两种术式治疗环状混合痔临床研究

陈玲 王学峰

目前关于环状混合痔的手术方法众说纷纭，疗效各异。我院一般采用消痔灵注射+混合痔外剥内扎术及环痔结扎术进行治疗，本文就我院2007年8月至2009年8月患者108例的分组治疗疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 108例患者均有三期混合痔临床表现，其中男49例，女59例;年龄30～68岁;病程2～30年。随机分为治疗组和对照组，每组54例。治疗组采用消痔灵注射+混合痔外剥内扎术，对照组采用环痔结扎术。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗组:左侧卧位，常规消毒，局麻成功后，肛管反复消毒，①1∶1消痔灵注射液注射于3、7、11点(截石位)直肠上动脉区，各2～3 ml，3个注射点不应处于同一平面，防止术后引起环状硬结而致直肠狭窄;②在肛缘外痔明显处行“V”形切口，用组织剪逐渐剥离静脉丛至齿线上0.5 cm处，将相应位置内痔基底部一并用血管钳钳夹，7-0丝线结扎，剪去皮肤及静脉丛，切口两侧皮缘下静脉丛予以剥离，修剪创缘;同法切除其他部位混合痔，两处切口之间保留皮肤黏膜至少0.2 cm，避免结扎高度在同一水平，选择一处较大切口(一般在截石位7点处)切断部分内括约肌，防止肛门狭窄。术毕，创口基底部及创缘点状注射1∶1布比卡因及亚甲蓝1支+利多卡因10 ml长效止疼，肛门内放置吲哚美辛栓1枚及凡士林纱条，纱布包扎，丁字带固定。

1.2.2 对照组:为防止术后肛门狭窄，先行扩肛术，即于肛门后正中放射状切开3 cm，切断部分内括约肌，将黏膜与皮肤缝合。止血钳将混合痔内外痔部分一并钳夹，内痔区齿线稍上行“8”字缝扎，丝线绕过痔核两侧将其整个结扎，将消痔灵注入结扎痔核中，使其整个充盈，促进痔组织坏死。同法结扎其他部位混合痔，两痔之间皮肤切开，防止肛门狭窄。术毕，术后处理方法同上。

1.3 观察内容 观察2组术后创缘水肿、尿潴留、伤口疼痛程度、排便困难、伤口愈合时间、肛门狭窄及术后复发情况。(1)疼痛程度Ⅰ度:肛门疼痛轻，不需处理;Ⅱ度:肛门疼痛，无明显痛苦表情，口服止痛药缓解;Ⅲ度:肛门疼痛重，表情痛苦，须用杜冷丁类药物方能缓解［1］。(2)感觉异常:伤口愈合后患者自觉肛门内疼痛或酸胀不适感，而临床各项检查均无明显异常。(3)肛门狭窄:创口愈合后仍排便困难，大便变细，指诊食指通过困难者［2］。

1.4 统计学分析计量资料以表示，采用t检验，等级资料比较采用Ridit分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后并发症发生情况 2组均痊愈。所有病例均经至少6个月的随访，无复发病例。2组术后疼痛程度、尿潴留、感觉异常、肛门狭窄均低于对照组(P＜0.05)，治疗组术后创缘水肿的发生率高于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 2组术后并发症发生情况比较 n=54，例(%)

2.2 2组住院时间比较 治疗组住院时间8～28 d，平均住院时间(10±6)d。对照组7～32 d，平均住院时间(15±5)d。2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

环状混合痔的发病特点为病变波及肛门一周，肛缘呈环状或接近环状肿物突起，痔体间界限消失或基本消失，腹压增高时，内痔环形脱出，齿线下移至肛缘或肛缘以下［3］。其手术要求较高，既要一期治疗痔病，又要最大程度防止各种术后并发症及后遗症的出现。近年来各种术式不断出现，主要是由痔上黏膜环切术(PPH)法、结扎法、外剥内扎法以上3种方法逐渐改进而来，各有利弊。本组对照组即采用传统的结扎法，治疗组采用改进的外剥内扎法。

本研究2组比较:(1)治疗均彻底，对照组将所有痔块包括内外痔部分一并结扎，坏死组织脱落。治疗组母痔区注射消痔灵，使其硬化坏死，所有痔块均外剥内扎，随访6个月以上无明显复发。(2)尿潴留需保留导尿者例数对照组多于治疗组，但2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，考虑排尿困难除由于肛门疼痛反射性引起尿道括约肌痉挛所致之外，与肛周局部注射长效止疼剂损伤局部神经亦有一定关系，另被结扎痔体保留过大也会增加肛门的阻塞感［4，5］，进而导致排尿不畅。(3)术后水肿是由于局部血液及淋巴回流受阻，血管通透性增高，水分在组织间隙潴留过多所致，与手术时局部组织损伤、术后排便时肛门局部受压等均有一定关系。由于环状混合痔痔体间界限基本消失，但为防止术后肛门狭窄，减少损伤，外剥内扎时必须保留部分皮肤黏膜，皮下组织已被“掏空”，皮肤过剩，而结扎法则将所有隆起痔核全部清除，故治疗组术后残留的皮桥、黏膜桥水肿发生机率明显大于对照组，也正是基于同样原因，对照组术后肛门狭窄法发生机率明显大于治疗组。(4)由于对照组将痔块结扎而不切除，故痔块需先经过组织坏死这一过程再脱落，然后伤口逐渐愈合，所以治疗组虽将环痔基本切除，对肛门局部组织损伤较大，但其伤口愈合时间仍明显较对照组短，2组差异有统计学意义(P＜0.05)。(5)术后疼痛主要与手术中组织损伤程度有关。对照组将痔组织全部结扎，而齿线下神经为阴部内神经，对疼痛刺激敏感，故坏死过程中其疼痛剧烈，待痔核全部坏死脱落后其创面较大，排便时刺激伤口又会产生疼痛，所以对照组术后疼痛时间较长，程度较大。(6)肛管感觉异常:临床上发生者几乎均集中在对照组，患者临床症状较重但临床检查体征阴性。其具体发生原因仍不明确，我们考虑可能与肛管局部炎症或者局部损伤较重，伤口愈合时神经末梢包裹于瘢痕组织内引起不适有关，尚需进一步探讨。

综上所述，环状混合痔病情较重，手术复杂，各种术后并发症发生机率较高，本组治疗组术后水肿发生机率明显高于对照组，2组术后均无明显复发，其余各项指标均优于对照组。结扎法由于术后并发症较多，正逐渐被改良、淘汰，应慎重选择。

1 杨勇军，唐学贵，何德才，等.外剥内扎硬注加辅助切口术治疗环状混合痔的临床观察.结直肠肛门外科，2010，16:7-9.

2 李建立.环状混合痔两种手术方法的比较.中国医疗前沿，2007，1:40-41.

3 安阿玥主编.肛肠病学.第1版.北京:人民卫生出版社，1998.99-111.

4 李晓萍，胡占岭，河玄道.环状混合痔术后水肿的预防.中国肛肠病杂志，2009，29:44-45.

5 张西玲，郭萌军.混合痔术式的部分改进.大肠肛门病外科杂志，2005，11:31.