输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管中下段结石的有效性及安全性

方平 郑少波 王林辉 徐亚文

输尿管结石是泌尿外科临床常见的疾病之一，发作时腰部阵发剧烈绞痛，患者常不能耐受。保守治疗效果常不甚理想。随着微创技术的不断发展，钬激光碎石术目前已较广泛的应用于输尿管结石的临床治疗［1］。本文探讨输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管中下段结石的有效性和安全性，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择珠江医院2010年6月至2011年5月收治的输尿管中下段结石患者65例，男42例，女23例;年龄22～65岁，平均年龄(45±10)岁;病程3 d～6个月，平均病程(2.58±0.26)个月;患者均有腰背疼痛、下腹部疼痛、会阴部放射性疼痛等临床表现，并经B超、尿路X线片或静脉尿路造影等影像学检查确诊，其中输尿管中段结石38例，输尿管下段结石27 例;结石大小为0.85 cm ×1.52 cm ～1.33 cm ×2.18 cm，结石形状多为椭圆形、不规则形;其中病变部位为左侧输尿管28例、右侧输尿管32例、双侧输尿管5例。其中肉眼血尿25例、镜下血尿40例;轻度肾积水23例，中度肾积水38例、重度肾积水4例。全部患者中曾经接受过药物排石治疗33例、体外冲击波碎石术治疗20例、未接受过任何治疗12例。同时排除严重肝肾功能障碍、心肺功能不全、严重泌尿系感染、糖尿病血糖控制不佳、高龄及其他原因不能耐受手术的患者。

1.2 治疗方法 患者均采用腰硬联合麻醉，取膀胱截石位。于直视状态下经尿道放置输尿管镜。男性患者进镜时需行灌注，先在患侧输尿管插入斑马导丝，以无菌0.9%氯化钠溶液灌注冲洗。在保持灌注压力下沿斑马导丝旋转插入输尿管镜。进镜至输尿管后调整灌注压力，以便看清输尿管腔内状况。压力不宜过高，以免将结石冲到输尿管上段或冲入肾盂内。穿过输尿管壁段后停止冲洗、关闭水压，以斑马导丝为导向进镜至结石部位，注意动作轻柔。镜下发现结石后插入钬激光光纤，调节激光器参数，频率为8 ～12 Hz、能量为 1.0 ～2.5 J、功率为15～30 W，将输尿管镜越过结石，至结石上方击碎结石至1～2 mm，采用无菌0.9%氯化钠溶液灌洗液冲洗干净。术中如发现合并输尿管息肉者予以钬激光切除。在斑马导丝引导下留置双J管，术后4周左右可拔除。术毕留置导尿管，术后保留导尿24 h。同时给予广谱抗菌药物3 d以预防感染［2］。

1.3 判断标准 采用视觉模拟评分法(VAS)评价患者疼痛程度:0分表示完全无痛，10分表示无法忍受的最剧烈疼痛。得分越高，表示疼痛程度越严重。

1.4 统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间和住院时间 患者手术时间25～54 min，平均(35±8)min;住院时间4～7 d，平均(5.8 ±1.1)d。

2.2 碎石情况 全部患者一次性碎石63例，一次性碎石成功率为96.92%(63/65)，其中2例患者因输尿管扭曲而改行开放性手术。

2.3 患者治疗前后VAS评分比较 与治疗前比较，治疗后患者VAS评分明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1患者治疗前后VAS评分比较分，±s

表1患者治疗前后VAS评分比较分，±s

注:与治疗前比较，*P ＜0.05

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2.4 不良反应 患者术后发生腰痛2例、发热2例、尿路感染1例，术后并发症发生率为7.69%(5/65)，经对症支持治疗3～5 d后症状缓解和平稳。全部患者术后均发生不同程度的肉眼血尿，无需特殊处理，多在1～3 d内自行消失。未出现1例输尿管穿孔、黏膜撕脱或套叠、水中毒、尿外渗、重度感染、大出血等严重并发症。术后随访6个月，未发生1例输尿管狭窄等远期并发症。

3 讨论

近年来，随着生活环境和饮食结构的变化，输尿管结石的发生率有逐年上升的趋势。随着腔内微创技术和医疗器械行业的发展，输尿管镜钬激光碎石术在临床应用中已经越来越广泛，有逐步取代传统开放性手术治疗的趋势，给广大患者带来了福音［3］。

钬激光是一种波长为2 100 nm的脉冲式激光，可通过光纤传送，尤其适合泌尿外科腔内手术。输尿管镜下钬激光碎石术已逐渐成为输尿管中下段结石的首选治疗方案，具有安全性高、疗效确切、手术创伤小、术后恢复快等优点。钬激光产生的能量通过光纤传导，利用光热反应产生的高能量被结石瞬间吸收，局部水发生气化，产生气泡冲击结石;结石表面的温度瞬间变化，高温引起结石产生化学反应，最终使结石破裂。钬激光碎石属于接触性碎石，结石一般不易发生漂移，在原位即被击碎，对于不同成份和密度的结石均可起到良好的粉碎作用。同时钬激光组织穿透深度在0.5 mm以下，在产生碎石治疗作用的同时不至于损伤输尿管黏膜，并具有切割、汽化、止血等功能，对合并输尿管息肉也具有良好的治疗作用。钬激光碎石术由于震动幅度小，结石不易发生位移，因此比体外碎石具有更加明显的碎石效果［4］。

钬激光碎石术对操作者的经验和技术有较高的要求，也存在一定的风险性。操作不慎可发生并发症，甚至会导致严重不良后果。操作时应注意:进镜时注意动作轻柔，0.9%氯化钠溶液灌注压力宜小而不宜大，以防造成输尿管的损伤、结石移位。结石过大或停留过久后，肾积水较严重，输尿管会发生继发性迂曲成角，并向不同方向发生扭曲，此时输尿管镜常难以接近结石［5］。反复进镜后输尿管镜易剌穿输尿管壁，造成输尿管穿孔，当镜下可见输尿管管腔外淡黄色脂肪、灰白色网样疏松组织时，说明发生输尿管穿孔，应立即改行开放性手术进行处理。输尿管开口狭窄引起输尿管镜难以通过，加0.9%氯化钠溶液扩张可能导致输尿管开口处水肿，使视野不清、上镜困难，此时应耐心操作，注意动作轻柔，切不可盲目上镜，可酌情行输尿管狭窄段切开。采取改变体位或根据操作视野的情况，适当压迫患侧上腹部或托举患者腰部等方法以改善输尿管弯曲程度［6］。治疗前应详细询问病史，做好各项检查工作。根椐结石大小、在输尿管管腔内的位置、停留时间、梗阻程度的不同，制定个性化治疗方案［7］。

本研究结果表明，采用输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管中下段结石具有良好的有效性和安全性，值得在临床上推广应用。

1 谭文，熊伟，刘贵学，等.输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管中下段结石疗效观察.中国当代医药，2010，17:164，169.

2 李洪军，杨文娇.输尿管镜下钬激光治疗输尿管中下段结石98例分析.中国误诊学杂志，2010，10:8471.

3 许海斌，关超，谷明利，等.输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管中下段结石70例.蚌埠医学院学报，2011，36:26-28.

4 胡兵，张正望，吴明瀚，等.输尿管镜下钬激光碎石术治疗132例输尿管结石.现代泌尿外科杂志，2008，13:384-385.

5 Tipu S A，Malic HA，Mohhayuddin N，et al.Treatment of ureteric calculi use of Holmium:YAG laser lithotrip sy versus pneumatic lithoclast.Pak Med Assoc，2007，57:440-443.

6 周鸿斌，吴飞，李岑，等.静脉全麻下经输尿管镜钬激光治疗输尿管中下段结石的疗效分析.实用临床医学，2009，10:67-68.

7 吴春芳，徐春华，王丽萍.经尿道输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管中下段结石的护理体会.当代医学，2011，17:118-119.