血浆脑钠肽对心肌梗死患者溶栓后经皮冠状动脉介入术近期疗效评价的研究

李世华 吴一峰 李金枝

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者选择先溶栓治疗再择期经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary interventional，PCI)对于不能直接PCI者是常用的安全治疗方法。溶栓加择期PCI可及早有效地抑制梗死区的发展，改善心肌供血，减缓左心室重构，改善心功能，降低心血管事件。本文通过对AMI患者溶栓后择期PCI术前、术后检测血浆脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)浓度和心功能检测指标的变化，探讨溶栓治疗和择期PCI术治疗对心功能近期影响的评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2005年1月至2010年12月在我院心内科住院并经冠状动脉造影证实为心肌梗死患者89例，男76例，女13例;平均年龄(58±6)岁。入选标准:全部符合WTO确定的AMI诊断标准。排除标准:陈旧性心肌梗死、严重的瓣膜性心脏病、扩张型和肥厚型心肌病病史;有严重肝肾功能不全;凝血功能障碍性疾病;其他介入手术禁忌证。89例AMI经冠状动脉造影按照冠脉血管病变数量分为单支病变组23例、双支病变组35例和多支(3支及以上)病变组31例。

1.2 方法

1.2.1 溶栓治疗:住院后立即给予尿激酶(UK)(天津生化制药生产)150万U，加0.9%氯化钠溶液100 ml静脉滴注，30 min滴完;术前服用阿司匹林300 mg/d，加服氯吡格雷首剂300 mg，以后75 mg/d。根据病情酌情选用硝酸甘油、倍他乐克、卡托普利等。

1.2.2 BNP测定:患者分别于 PCI术前和术后5、10 d清晨分别抽取静脉血2 ml，使用美国雅培AXSYM(TM)化学发光分析仪，用化学发光免疫分析法测定BNP(正常值0～100 pg/ml)，分析患者PCI术前、术后BNP变化。

1.2.3 超声心动图检测:患者在PCI术前和术后2周进行超声心动图检查。采用GE-LOGIQ5 Expert彩色多普勒血流显像仪，探头频率3.0 MHz。应用双平面面积长度法计算出基础状态下的左心室舒张末期容积指数(LVEDVI)、收缩末期容积指数(LVESVI)和左心室射血分数(LVEF)等，且均取3个不同心动周期测定值的平均值，容积测值均用体表面积校正。根据LVEF、LVEDVI、LVESVI变化评价患者心功能和心室重构状况。心功能分级遵循美国纽约心脏病协会(NYHA)分级标准。

1.2.4 择期行冠状动脉造影检查和PCI:溶栓后5～7 d行冠状动脉造影和PCI。采用Seldinger法，穿刺股动脉或桡动脉置入6F动脉鞘，常规注入肝素2 000 U，由导管引导分别行左、右冠状动脉造影。术中用多导生理记录仪监测主动脉内压力及心电图，以及时发现异常压力及心电图变化。由介入医生应用配套软件测量最狭窄处管腔横断面直径与正常血管管腔面直径的比值确定冠脉病变血管部位、程度，证实至少1支冠状动脉分支管腔直径狭窄≥50%诊断为冠状动脉病变。根据冠状动脉造影显示的左主干(LM)、左前降支(LAD，含对角支)、左回旋支(LCX，含边缘支)、右冠状动脉(RCA，含后降支)病变进行分组，其中1支病变为单支病变组;2支病变为双支病变组;3支及以上病变为多支病变组。

冠状动脉造影后即刻行PCI术，给予肝素7 500 U。对梗死相关血管用球囊预扩张后均置入冠脉内支架。PCI成功的标准为术后即刻造影显示梗死相关血管前向性血流达TIMI 2～3级，残余狭窄＜20%，术中未出现严重并发症。术后应用TIMI分级评价冠状动脉再通，单支病变组TIMI 2级8例，TIMI 3级15例;双支病变组TIMI 2级19例，TIMI 3级16例;多支病变组TIMI 2级19例，TIMI 3级12例。

1.3 统计学分析应用SPSS 11.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，多组比较采用F检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 择期 PCI术前、术后BNP浓度比较 术前与术后第5、10天比较，3组差异均有统计学意义(P＜0.05)，择期PCI术后第5天BNP浓度与术前各组明显降低(P＜0.05);术后第10天BNP浓度与术前组显著降低(P＜0.05)。PCI术后BNP下降幅度与患者冠脉病变支数之间存在相关(r=0.443，P＜0.05)。PCI术后 BNP水平明显低于术前(P＜0.05)。见表1。

表1 PCI术前、术后BNP浓度比较pg/ml，±s

表1 PCI术前、术后BNP浓度比较pg/ml，±s

注:与术前比较，*P ＜0.05

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2.2 溶栓后(PCI术前)和术后14 d 3组 LVEF和 LVEDVI、LVESVI比较 溶栓后3组比较 LVEDVI、LVESVI、LVEF有明显差别(P＜0.01)，反应多支病变组心功能损害＞双支病变组＞单支病变组。PCI术再通2周后各组LVEDV、LVESV、LVEF与术前比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 溶栓后(PCI术前)与术后心功能变化比较 ±s

表2 溶栓后(PCI术前)与术后心功能变化比较 ±s

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3 讨论

AMI患者的预后在很大程度上与梗死后心室的重构变化程度和心功能状态有直接关系［1］。对于AMI不具备直接PCI条件的，首先溶栓治疗可以快速恢复心肌的部分或大部血流灌注，尽快稳定梗死区心肌电生理，改善血流动力学，较快的抑制左室重构的进展。溶栓后选择5～7 d实施PCI，可以有效防止联合应用溶栓、肝素和抗血小板药物引起的局部和内脏出血，进一步开通梗死区血管血流，极大降低AMI患者的病死率，已经成为安全有效的治疗方法［2］。血浆BNP是由心室肌细胞合成分泌的一种多肽类激素，具有利尿、利钠和较强的扩张血管作用，并能拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经活性。BNP浓度变化已经成为评价AMI后心室重构、心功能状态及其预后的重要指标。

AMI发生后梗死区心肌及周围缺血梗死面积逐步扩大，心室负荷及室壁张力发生改变，心室扩张，心室容积扩大，心室的收缩及舒张功能急剧下降，发生左心室重构，左心室张力增加，BNP分泌明显增加［3］。当梗死面积＞10%时，射血分数降低;当面积＞15%时，左室舒张末压和左室舒张末期容量增加，LVEF的逐渐减低，左心室内径的逐渐增大，BNP水平亦逐级增高［4］。近年来研究证实血浆BNP的升高程度与冠状动脉病变血管数量、梗死程度和梗死面积和左心室重构呈正相关，是反映左心室收缩功能的独立预测因子和预后不良的重要标志物［5］，本研究89例AMI患者在PCI术前检测多支病变组、双支病变组和单支病变组BNP水平明显升高(P＜0.01)，也证实了这一点。

静脉溶栓治疗和择期PCI可以在先期改善梗死区血流的基础上进一步开通梗死相关血管，提高梗死血管再灌注，可以由非梗死区血管向病变区提供侧支循环，改善血运重建，增强心电稳定性，恢复梗死区冬眠心肌功能，抑制左心室重构［6］，心室壁张力下降，溶栓后3～5 d BNP逐渐下降。PCI术后BNP水平较术前明显降低(P＜0.01)，且BNP下降程度与患者冠脉病变支数之间存在相关(P＜0.05)。由于PCI术后观察左心室重构变化和心功能恢复时间较短，溶栓后(PCI术前)与PCI术后各组对应比较 LVEDVI、LVESVI、LVEF无明显变化，无显著性意义(P＞0.05)，说明左心室重构变化被抑制，心室张力降低，BNP分泌减少，反应AMI溶栓择期PCI后心功能恢复近期趋于稳定。

本研究结果显示AMI患者择期PCI治疗，冠状动脉血管再通后改善了原有的心肌供血，左心室重构状态稳定，改善心功能，BNP的下降对AMI患者溶栓后择期PCI术后的左心室重构评估和近期疗效有一定的价值。

1 Blaufarb IS，Sonnenblick EH.The renin-angiotension system in left ventricular remodeling.Am J Cardiol，1996，77:8-16.

2 Zijlstra F，Hoontje JC，de Boer MJ，et al.Long-term benefit of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction.N Engl J Med，2006，341:1413-1419.

3 陈祥杰.脑利钠肽在冠心病心功能评价中的应用.中国医药科学，2011，1:79-80.

4 毛懿，杨跃进，张建，等.急性心肌梗塞患者血浆B型利钠肽水平与心功能的相关性和诊断心理衰竭的价值.中华心血管病杂志，2009，37:218-222.

5 王琪，申建民，陈金良，等.快速测定脑钠肽在非ST段抬高急性心肌梗死诊断中的意义.河北医药，2008，30:297-298.

6 杨跃进，罗彤，高润霖，等.首次心肌梗死后择期经皮冠状动脉介入治疗的长期预后分析.中华心血管病杂志，2003，31:818－821.