颈动脉输注冰盐水诱导亚低温脑复苏的安全性研究

康志敏 马小宁 陈浩 王生池

亚低温治疗是目前临床及动物实验研究认为最有效的脑复苏方法之一，能显著改善神经功能预后，提高患者生存质量，且亚低温开始越早效果越好。但亚低温治疗在给患者带来疗效的同时，低温本身及不同的降温的方法也会引发不良反应及并发症。本研究从负面角度观察，探讨亚低温实施的安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年3月至2010年11月我院ICU抢救的心脏骤停患者96例，男50例，女46例;年龄21～84岁，平均年龄56.5岁;其中器质性心脏病35例，恶性心率失常14例，农药中毒9例，产后失血性休克9例，气道阻塞11例，复合外伤8例，严重电解质紊乱10例。心电图示:心室颤动45例，无脉性电活动30例，心脏停博21例。将患者随机分为早期亚低温组(试验组)、常规亚低温组(对照组)，每组48例，试验组心肺复苏时间(7±4)min，对照组(6±4)min，2组复苏时间差异无统计学意义(P＞0.05)。2组均于心肺复苏成功后给予脱水、营养神经，维持循环及稳定内环境等药物治疗。

1.2 方法

1.2.1 亚低温实施方法:试验组在心脏骤停后10 min内心肺复苏同时建立一侧颈动脉血管通路，给予4℃ 0.9%氯化钠溶液以 0.3 ml·kg－1·min－1由输液泵输注诱导降温，心跳恢复后即给予冰毯、冰帽降温，两种措施重叠30 min后停用冰盐水，单人用量(920±210)ml，该组达目标温度(33～35℃)时间为(1.3±0.4)h。对照组于心跳恢复后开始予冰毯、冰帽降温，达目标温度时间为(2.9±0.4)h。2组持续监测肛温，维持亚低温目标温度72 h，应用苯巴比妥钠预防抽搐。

1.2.2 生化指标监测:分别于心脏骤停后 0、24、48、72 h 抽取静脉血标本，检测血凝Ⅱ号、血常规，观察活化部分凝血活酶时间(APTT)、血小板计数(Plt)的动态变化。

1.2.3 并发症观察:统计72 h内2组应激性溃疡出血、抽搐、心律失常、肺感染、严重低血压、肺水肿、各种脏器出血等并发症累积发生率。

1.3 统计学分析应用SPSS 11.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

心肺复苏早期颈动脉输注冰盐水诱导全身亚低温治疗与复苏后冰毯冰帽实施亚低温治疗均可使患者APTT时间延长、Plt呈现下降趋势，可能增加出血风险，但72 h内2组除应激性溃疡出血外均未发生其他脏器出血病例，2组各项生化指标及并发症累计发生率均无统计学意义(P＞0.05)。见表1～3。

表1 2组不同时间点APTT比较n=48，s，±s

表1 2组不同时间点APTT比较n=48，s，±s

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表2 2组不同时间点Plt比较n=48，×109/L，±s

表2 2组不同时间点Plt比较n=48，×109/L，±s

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表3 2组不良反应及并发症累积发生例数比较n=48，例(%)

3 讨论

亚低温是提高心脏骤停患者心肺复苏后脑复苏成功率的有效措施，目前已广泛应用，并且研究资料显示，以大脑局部降温联合全身亚低温效果明显，降温实施越早效果越好［1］。但临床实施亚低温的措施仍以冰毯冰帽等体外降温措施为主，降温速度缓慢，近年来虽有采用体外循环或腹腔内灌注低温液体等快速降温措施的报道［2］，但由于操作技术复杂、医疗条件限制、费用昂贵等原因不便于广泛开展。经颈动脉输注冰盐水以大脑局部降温为主，降温速度快，且操作简便，不需要特殊设备，便于在心肺复苏同时实施诱导降温，心肺复苏成功后可联合冰毯冰帽体外降温措施，以尽早达到亚低温目标温度。但此方法需要一定的液体量和输注速度才能达到降温的目的，而大量液体会增加血容量，导致急性肺水肿发生。因此，合理地控制输液量和速度是实验成功的关键。Kim等［3］研究证实CA患者复苏后现场开始快速输注4℃ 0.9%氯化钠溶液能在到达医院前有效降温，不增加对血压、心率的影响，也不增加肺水肿的发生率。本研究试验组用输液泵控制低温液体以0.3 ml·kg－1·min－1速度匀速由一侧颈动脉输入，自复苏开始至心肺复苏成功后30 min，单人输注冰盐水量为(920±210)ml，试验组达目标温度时间明显快于对照组(P＜0.01)，72 h内未观察到急性肺水肿病例。

亚低温在给患者带来有益的治疗效果同时，也会导致多种并发症，如电解质紊乱、心律失常、凝血功能异常、肺感染等，但不同的降温途径带来的并发症及并发症的发生率不尽相同［4－7］。冰毯冰帽体外降温虽降温速度缓慢，但对患者是一种无创的治疗手段，相对于其它降温措施具有更高的安全性。本研究发现，2组患者并发症的发生率。结果2组72 h各种并发症的累计发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，2组Plt计数及APTT 72 h观察期内均呈现下降趋势，但组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。因此，颈动脉输注冰盐水降温是一种较安全的早期降温措施，且其操作方法简单，不受设备、环境限制，不增加患者经济负担，便于在临床广泛应用。

1 Nozari A，Safar P，Stezoski SW，et al.Critical time window for intra-arrest cooling with cold saline flush in a dog model of cardiopulmonary resuscitation.Circulation，2006，13，113:2690-2696.

2 Holzer M，Behringer W，Janata A，et al.Extracorporeal venovenous cooling for induction of mild hypothermia in human-sized swine.Crit Care Med，2005，33:1346-1350.

3 Kim F，Olsufka M，Longstreth WT Jr，et al.Pilot randomized clinical trial of prehospital induction of mild hypo thermia in out-of hospital cardiac arrest patients with a rapid infusion of 4 degrees C normal saline.Circulation，2007，19，115:3064-3070.

4 郑子亭.亚低温治疗急性期脑出血的临床研究.国际医药卫生导报，2008，14:24.

5 Oddo M，Ribordy V，Feihl F，et al.Early predictors of outcome in comatose survjvors of ventricular fibrillation and non-ventricular fibrillation cardiac arrest treated with hypothermia:a prospective study.Crit Care Med，2008，36:2296-2301.

6 郭星君.心肺脑复苏进展.实用医药杂志，2010，27:463-465.

7 李文娟.静脉注射低温液体的临床应用及进展.中国当代医药杂志，2009，16:13-17.