胆囊结石或胆囊切除术与大肠癌关系的Meta分析
2012-03-27韩艳庆
韩艳庆,刘 媛,戚 峰
胆囊结石或胆囊切除术与大肠癌关系的Meta分析
韩艳庆1,刘 媛2,戚 峰1
目的:研究胆囊结石、胆囊切除术与大肠癌发生的关系。方法:利用微机检索及溯源等方法,按照纳入标准收集挑选所有有关中国人群胆囊切除术、胆囊结石与大肠癌发生关系的病例对照研究原始文献。利用Revman 4.2软件对挑选出的文献进行荟萃分析。结果:9篇文献符合入选标准,由随机效应模型计算得到的胆囊切除术与大肠癌发生关系的合并OR值为2.31,95%可信区间为(1.41~3.79),总效应测定结果Z=3.31,胆囊结石与大肠癌发生关系的合并OR值为1.98,95%可信区间为(1.48~2.64),Z=4.63。5篇文献同时探讨了胆囊结石、胆囊切除与大肠癌的关系,对其分别进行统计,比较分析得出,合并OR值为5.02,95%的可信区间为(2.89~8.73),Z=5.72,P<0.001。结论:胆囊切除术、胆囊结石可以增加大肠癌发生的危险性,并且胆囊结石与大肠癌的发生关系更为密切。
胆囊结石;胆囊切除术;大肠癌;Meta分析
胆囊结石是肝胆外科的常见病和高发病,胆囊切除术一直被视为本病最有效的治疗方法。大肠癌是消化道中最常见的恶性肿瘤之一,近年来的研究表明,大肠癌的发病率不断增高,我国大肠癌的发病率以年均4.2%的速度上升,但病因尚未十分明确。1978年Capron等[1]和Hager等[2]最早报道了胆囊切除后更易发生结直肠癌。在其后的数10年中,针对胆囊切除或胆囊结石与大肠癌的关系问题国内外均进行了大量的研究。但由于研究方法和人群的不同,结果不一,仍有争议。本文就关于中国人群的胆囊结石、胆囊切除与大肠癌关系的研究做一综合分析。
1 资料与方法
1.1 文献来源 通过互联网检索CNKI(1994—2011),CBMdisc(1980—2011),维普数据库(1989—2011),中国优秀硕士学位论文全文数据库(1979—2011),中国博士学位论文全文数据库(1979—2011),中国重要报纸全文数据库(1979—2011),中国重要会议论文全文数据库(1979—2011),万方期刊全文数据库(1982—2011)等中文数据库,检索关键词为胆囊切除术、胆囊结石、大肠癌、结肠癌、直肠癌。通过Pubmed检索外文数据库,检索关键词为china或chinese cholecystectomy或 cholecystolithiasis,colon cancer或large bowel cancer或colorectal cancer,检索所有关于中国人群胆囊切除术、胆囊结石与大肠癌关系的文章,截止日期为2011年7月。尽可能获取全文。
1.2 文献纳入及排除标准 纳入标准:(1)关于胆囊切除或胆囊结石与大肠癌的队列研究,或病例对照研究,对照组为胃癌。(2)研究对象为中国人群。(3)有可以提取的完整的四格表资料。(4)各文献假设及研究方法相似。
排除标准:(1)单纯病例系列研究或横断面研究。(2)对同一人群重复报道。(3)重复发表。(4)数据提供不详细。
1.3 资料整理及分析 由两名研究者独立进行文献的评价和数据提取。提取的数据包括作者、时间、研究地点、设计类型、对照的选择、病例数和对照例数。检验统计量为P值,以0.05为界,P>0.05为异质性不显著,P<0.05为异质性显著。若数据间异质性不显著,则采用固定效应模型,否则采用随机效应模型。所有数据的统计分析均使用国际循证医学组织推荐的Review Manager 4.2软件完成。
表1 胆囊切除与大肠癌发病相关性文献资料统计
表2 胆囊结石与大肠癌发病相关性文献资料统计
表3 大肠癌患者中胆囊结石与胆囊切除比较文献统计
2 结果
2.1 文献情况 经检索筛选,符合纳入标准的文献共有9篇,7篇文献探讨了胆囊切除与大肠癌的关系,7篇文献探讨了胆囊结石与大肠癌的关系,5篇文献同时探讨了胆囊结石、胆囊切除与大肠癌的关系。结果见表1~3。
2.2 分析结果 7篇文献探讨了胆囊切除与大肠癌的关系,异质性检验结果χ2=9.27,P<0.001,采用随机效应模型,总效应测定结果Z=3.31,合并OR值为2.31,95%可信区间为(1.41~3.79),P<0.001。7篇文献探讨了胆囊结石与大肠癌的关系,异质性检验结果χ2=9.74,P<0.001。采用随机效应模型,总效应测定结果Z=4.63,合并OR值为1.98,95%的可信区间为(1.48~2.64),P<0.001。5篇文献同时探讨了胆囊结石、胆囊切除与大肠癌的关系,对其中的胆囊结石、胆囊切除病例分别进行统计,比较分析得出,总效应测定结果Z=5.72,合并OR值为5.02,95%的可信区间为(2.89~8.73),P<0.001,说明胆囊结石与大肠癌的发病关系更为密切。见图1~图3。
图1 大肠癌组与胃癌组中伴随胆囊切除情况森林图
图2 大肠癌组与对照组中伴随胆囊结石情况森林图
图3 大肠癌患者中伴随胆囊结石或胆囊切除情况森林图
2.3 敏感性分析 应用固定效应模型进行荟萃分析,发现各组仍有统计学意义,并未从根本上改变各种研究的性质。
3 讨论
关于胆囊切除、胆囊结石与大肠癌的关系,目前研究尚不完全统一,大多数学者持肯定意见,认为胆囊切除、胆囊结石可增加患大肠癌的危险性。周智勇等[12]对中国人群胆囊切除术与大肠癌发生之间关系进行荟萃分析认为胆囊切除术可以增加大肠癌发生的危险性。高明等[13]对中国人群胆囊结石与大肠癌及胃癌之间的关系进行比较认为胆囊结石与大肠癌的关系更为紧密。Shao等[14]对英国40岁以上人群进行群组队列研究,随访时间1年以上,55 960例胆囊切除术后发生结直肠癌的比例是119/10万人每年,574 668例未行胆囊切除术的对照组中出现结直肠癌的比例是86/10万人每年。进一步分层分析发现胆囊切除术增加了结肠癌的发生危险,对直肠癌的发生没有影响。本文将有关中国人群的胆囊疾患与结肠癌的对照研究纳入,荟萃分析胆囊疾患与大肠癌的关系。本文共纳入相关文献31篇,病例总数12 167例,对照总数16 854例。通过研究得出,胆囊切除、胆囊结石与大肠癌发生密切相关,而且胆囊结石与大肠癌的发病关系较胆囊切除与大肠癌更为密切。我们认为,这可能与大部分胆囊结石患者是无症状的或症状轻微,未行手术治疗有关,而部分患者中胆囊已部分或全部失去功能,与胆囊切除术后无异。
对于胆囊切除、胆囊结石诱发结肠癌的机理,目前普遍认同的是与胆汁酸的肠肝循环有关。胆囊结石(尤其是胆囊萎缩、胆囊颈部小结石阻塞)或胆囊切除术后,由于胆囊管的完全或不完全阻塞以及胆囊缺如,胆囊原有的胆汁浓缩、储存功能降低或消失,而使得排入肠腔的胆汁量增加,胆汁酸的浓度也相应增加。高脂肪、高胆固醇的饮食刺激肝脏合成、排泄胆汁增多,使胆汁酸循环总量也有所增加,从而促使胆汁酸的肝肠循环加速,次级胆汁酸增加。次级胆汁酸中的石胆酸随粪便排出,而脱氧胆酸进入肝肠循环。高浓度的次级胆汁酸在肠道细菌及初级胆汁酸的作用下,使其脱氧胆酸转变为甲基胆蒽,后者有较强的致癌作用,由于大肠黏膜长期暴露于较高浓度的甲基胆蒽下,使大肠癌的发生率明显增加。有学者对50例大肠癌患者的胆汁酸浓度与50例对照组进行研究,两组总胆汁酸酸值比较没有差异,但大肠癌患者的初级胆汁酸和次级胆汁酸相对浓度显著增高[15]进一步证明了以上机理。
大肠腺瘤是已知的大肠癌癌前病变,胆囊切除后发生大肠癌的过程大多数应该经过腺瘤恶变到癌的过程。Vinikoor等[16]对胆囊切除术和大肠腺瘤发生之间的关系进行研究,发现胆囊切除术并不能增加患者发生腺瘤的危险性。Schernhammer等[17]对85 184例36~61岁女性患者进行的一项前瞻性研究发现,胆囊切除术能够增加女性患者结直肠癌发生的危险性。但同时也发现胆囊切除术与远段结直肠腺瘤的发生之间没有相关性。
目前,关于胆囊疾患与大肠癌关系的研究,国内外主要集中在流行病学调查研究、病例回顾研究及尸体解剖研究三方面,国内主要是回顾性病例研究,国外前瞻性研究较多,但对其基因水平的研究却未见报道,存在缺憾。随着分子生物学技术的发展,目前关于大肠癌的研究表明,其发生发展与癌基因的激活、抑癌基因的失活、miRNAs的表达改变有关,可以为胆囊疾患与大肠癌关系的研究提供一条新的途径。如能证明胆囊疾患患者大肠上皮细胞与正常非胆囊疾患正常人群相关基因的变化,则有可能找到胆囊疾患和大肠癌相关关系的直接证据。同时应对胆囊结石或胆囊切除术后病人加强随访,定期复查,警惕大肠癌的发生,更好的做到早发现早治疗。
[1]Carpron JP,Delamarre J,Canarelli JP,et al.Does cholecystectomy predispose to colorectal cancer?[J].Gastrornterol Clin Biol,1978, 2(4):383-389.
[2]Hager J,Riedler L.Correlation between cholecystectomy and colon⁃ic carcinoma?[J].ZFA(Stuttgart),1978,54(31):1607-1609.
[3]刘庚,史巍,秦书铭.胆囊结石和胆囊切除术与大肠癌关系的临床探讨[J].天津医药,2000,28(10):622-623.
[4]施维锦,仇宗江,徐家虹,等.胆囊切除诱发大肠癌的调查与机理探讨[J].上海第二医科大学学报,1994,14(S1):11-15.
[5]孙登群,汪国营,孟翔凌,等.胆囊结石、胆囊切除术与大肠癌关系的临床研究 [J].中国普外基础与临床杂志,2007,14(2): 208-209.
[6]孙绳墨.胆囊结石、胆囊切除与结肠癌关系的病例对照研究[D].杭州:浙江大学医学院附属第二医院外一科,2007.
[7]田立平,刘锋.胆囊切除与大肠癌[J].福建医科大学学报,1994, 28(3):289-290.
[8]汪智民,唐思聪.胆囊结石和胆囊切除后与大肠癌的关系[J].上海医学,1997,20(12):718-719.
[9]赵立明,张钧书,俞泳.胆囊结石胆囊切除与大肠癌关系[J].肿瘤学杂志,2006,12(2):151-152.
[10]蔡元坤,岳正学.大肠癌与胆囊结石相关性的回顾性分析 [J].实用肿瘤杂志,2002,17(1):44-45.
[11]甘世耀.胆囊结石与结肠癌相关性的临床分析[J].河南外科学杂志,2009,15(1):62.
[12]周智勇,王勇,韩英.中国人群胆囊切除术与结肠癌关系的荟萃分析[J].临床军医杂志,2007,35(3):343-345.
[13]高明,曹明溶,劳学军.中国人群胆囊结石与大肠癌发生相关性的Meta分析[J].南方医科大学学报,2010,30(5):1174-1176.
[14]Shao T,Yang YX.Cholecystectomy and the risk of colorectal can⁃cer[J].Am JGastroenterol,2005,100(8):1813-1820.
[15]Tocchi A,Basso L,Costa G,et al.Is there a causal connection be⁃tween bile acids and colorectal cancer[J].Surg Today,1996,26(2): 101-104.
[16]Vinikoor LC,Robertson DJ,Baron JA,et al.Cholecystectomy and the risk of recurrent colorectal adenomas[J].Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,2007,16(7):1523-1525.
[17]Schernhammer ES,Leitzmann MF,Michaud DS,et al.Cholecys⁃tectomy and the risk for developing colorectal cancer and distal colorectal adenomas[J].Br JCancer,2003,88(1):79-83.
(收稿:2011-09-02 修回:2011-12-18)
(责任编辑 秦鸣放 屈振亮)
Meta-Analysis on Correlation of Cholecystolithiasis or Cholecystectomy with Colorectal Neoplasm
HAN Yan-qing,LIU Yuan,QI Feng Department of General Surgery,Tianjin Medical University Attiliated Gener⁃al Hospital,(300052),Tianjin,China
Objective:To investigate the correlation of cholecystolithiasis or cholecystectomy with colorec⁃tal cancer in Chinese population. Methods All case-control articles on the correlation of cholecystectomy or cholecystolithiasis with colorectal neoplasm in Chinese population were collected through some computer data⁃base and handwork research,and according to adoptive criteria,Revman 4.2 software was applied to process the data. Results Nine articles were selected.The randomized effect model of meta-analysis was selected to cal⁃culate the pooled OR.The total OR between cholecystectomy and colorectal cancer was 2.31,with a 95%CI of 1.41~3.79.The overall effect Z was equ-al to 3.31.The total OR between cholecystolithiasis and colorectal can⁃cer was 1.98,with a 95%CI of 1.48~2.64.The overall effect Z was equal to 4.63.The total OR between chole⁃cystolithiasis and cholecystectomy was 5.02,with a 95%CI of 2.89~8.73.The overall effect Z was equal to 5.72. Conclusion Cholecystectomy or cholecys⁃tolithiasis is associated with colorectal cancer in Chinese population.Furthermore,there is a closer relationship between cholecystolithiasis and color-ectal cancer.
cholecystolithiasis;cholecystectomy;colorectal neoplasm;meta-analysis
R657.4;R735.3+4
A
1007-6948(2012)01-0017-04
10.3969/j.issn.1007-6948.2012.01.005
1.天津医科大学总医院普外科(天津 300052)
2.天津市海河医院脑系科(天津 300350)
戚 峰,E-mail:qf@medmail.com.cn