腹腔镜Nissen胃底折叠术治疗老年胃食管反流病

张坤杰，秦鸣放，赵宏志

腹腔镜Nissen胃底折叠术治疗老年胃食管反流病

张坤杰1，秦鸣放2，赵宏志2

目的：对比腹腔镜Nissen胃底折叠术在老年组和非老年组胃食管反流病（GERD）的疗效，评价其在老年人应用的可行性。方法：回顾分析因GERD行腹腔镜Nissen胃底折叠术治疗的老年病人28例，随机选取同时期非老年GERD病人40例作为对照组，分析不同年龄组患者的治疗效果。结果：术后两组症状完全消失。食管下段压力由（8.8±2.6）mmHg（1mmHg=0.133 kPa）提高到（18.23±3.6）mmHg（P＜0.01），24 h pH值检测评分由105.4±3.7降低到8.12±2.1（P＜0.01），较术前明显改善，并达到正常范围。平均随访4.5年，非老年组症状复发2例，老年组1例。远期吞咽困难老年组发生8例，非老年组为1例，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：在老年GERD病人中实施腹腔镜Nissen胃底折叠术与在非老年病人中实施一样安全、有效，但远期吞咽困难发生率较非老年人为高。

腹腔镜Nissen胃底折叠术；老年病人；胃食管反流性疾病

胃食管反流病(gasroesophageal reflux disease，GERD)是老年人最常见的一种上消化道疾病和继发性食管功能障碍性疾病，不仅影响生活质量，而且可以引起食管的癌前病变，其危害发展的三个步骤为反流性食管炎、Barrett食管（癌前病变）、食管癌。天津市微创外科中心自2001年6月—2010年6月收治的GERD中，采取腹腔镜Nissen胃底折叠术治疗的老年病人28例，随机选择同时期非老年病人40例为对照组，比较其在老年组和非老年组的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 老年组28例，年龄60～85岁，平均（73±5）岁。非老年组40例，年龄23～59岁，平均（52±4）岁。68例均在消化内科经药物治疗1.5年以上，症状无法控制或者停药后复发。老年组临床表现反酸15例，烧心14例，进食时伴吞咽困难3例，伴发支气管哮喘2例，进食后偶发呕吐2例，伴夜间呛咳1例。非老年组反酸30例，烧心37例，上腹部疼痛4例，睡觉时不能平卧4例，伴滑动性食管裂孔疝3例。按照反流性食管病（炎）诊断及诊疗方案（试行）［1］诊断为重度GERD。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前检查 常规实施24 h食管测压及pH值测酸检查（服用抑酸药的患者需停用抑酸药1周），根据计算机软件分析的DeMeester评分，68例评分均≥100分，提示重度胃食管反流。食管测压显示平均7.5mmHg，提示食管括约肌运动功能减弱。

1.2.2 体位与切口 气管插管全身麻醉。仰卧位，头抬高约30°，两腿分开，术者站于患者两腿之间。五孔法操作：脐上、剑突下和左侧锁骨中线与肋缘交汇处下方置10 mm Trocar，右侧锁骨中线与右侧肋缘交汇处下方和左侧腋前线与肋缘交汇处下方置5mm Trocar。

1.2.3 手术方式 暴露胃食管结合部，以超声刀离断肝胃韧带无血管区，游离胃底，分离左右侧膈肌脚，充分游离腹段食管的侧壁和后壁，用金手指将一纱条贯穿腹段食管，向左前方牵拉。以腹腔镜下缝合自动打结器和0号不可吸收线间断缝合左右侧膈肌脚2～3针，最上一针的缝线与食管间应有1 cm的间隙。行360°包绕，钳夹胃底部胃壁组织，经腹段食管的后方将胃底牵拉至食管右侧，间断缝合3针，完成胃底360°的折叠，建立宽约2 cm的抗反流活瓣。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件，计量资料以均值±标准差(±s)表示，行两独立样本资料t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验（Fisher确切概率法），P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

68例均成功完成手术，无中转开腹及死亡病例。两组手术时间、术后住院时间、并发症及随访情况详见表1及表2。平均随访4.5年，病人恢复良好。老年组1例操作过程中致胃大弯侧胃壁破损，行腹腔镜下修补。非老年组术中1例为挡肝器致肝脏损伤、破裂，行腹腔镜下止血、修补；1例为术中因操作不当纵膈胸膜损伤致气胸，行胸腔闭式引流后恢复。老年组症状复发1例，为轻度反酸、烧心；非老年组症状复发2例，1例为轻度的反酸、烧心，1例为滑动性食管裂孔疝复发，服用抑酸药均可控制症状。远期吞咽困难老年组为8例，其中6例为进食固体食物时哽咽感较明显，通过调整饮食方式后恢复正常；2例流质饮食亦有哽咽感，采取内镜下食管扩张术后恢复正常饮食。非老年组1例，行内镜下食管扩张术后恢复正常饮食。术后患者的食道测压及24 h pH值检测较术前有明显改善，详见表3。

3 讨论

Tedesco等［2］认为，除了烧心以外，老年GERD更容易伴发胃食管的反流症状和呼吸道症状，与非老年相比，伴发食管裂孔疝的比率较高（77%和51%）。Collen等［3］发现，与非老年病人相比，60岁以上的老年病人食管炎和Barrett食管发生率呈上升趋势(81%和47%)，并认为老年病人更容易发生食管下段运动功能不良，因此引起一系列的胃食管反流、食管裂孔疝等症状。Huang等［4］发现老年病人较非老年病人更容易出现较严重的胃食管反流和食管损伤症状。Klaus等［5］认为，约有10%的反流性食管炎发展成为Barrett食管，后者发展成为食管癌的危险性可达8%和40%。老年病人随着年龄增长，食管韧带松弛，食管括约肌运动功能减弱，更容易发生反流性食管炎，除了反酸、烧心、反食等典型症状外，还具备食管外症状，比如哮喘、咳嗽、夜间呛咳等。因此，对于老年GERD病人，积极采取外科手术治疗，避免食管裂孔疝等并发症的发展，延缓或者阻断由反流性食管炎到Barrett食管，再到食管癌的发展曲线，就显得尤为重要。

老年人因为年龄大，伴发病多，耐受差，使得老年病人的潜在风险升高。我们在针对老年病人术前评估和术后治疗方面，综合分析、处理多方面因素，使得这些潜在的风险在可以控制的范围之内。

老年组病人术后烧心、反酸、反食等症状缓解程度与非老年组病人同样显著，症状复发率与非老年病人无明显差异。这可能跟老年组病人进食量小、术后进食种类和方式上更小心有关。相反，年轻人因喜食辛辣，富含二氧化碳、咖啡因饮料，饮酒多，进食肉类多，进食较快、不规律等不合理因素，更容易引起GERD疾病［6］。Patrick［7］也认为，低碳水化合物饮食对于预防和改善GERD病人术前、术后症状有一定疗效。老年组术中和术后并发症的发生率与非老年组相比并不高，二者的手术操作时间及手术安全性上没有明显差异。所以，与年轻人相比，腹腔镜抗反流手术在老年病人中同样安全、有效，并且临床效果良好。

表1 两组GERD患者手术时间、术后住院时间比较（±s）

表1 两组GERD患者手术时间、术后住院时间比较（±s）

手术时间（min）术后住院时间（d）老年组(n=28) 102.10±8.76 5.4±1.6非老年组(n=40) 99.04±8.8 5.5±1.7

表2 两组GERD患者治疗效果比较

表3 术前、术后食道测压及24 h pH值检测变化(n=68,±s）

表3 术前、术后食道测压及24 h pH值检测变化(n=68,±s）

注：与正常值比较，aP＜0.05，aaP＜0.01；与术前值比较，bP＜0.01

食道测压（LESP,mmHg）24 h pH值（DeMeester评分）正常值22.0±6.12术前8.8±2.6a术后18.23±3.6b7.36±3.76 105.4±3.7aa8.12±2.1b

术后早期的吞咽困难一般是由手术部位局部水肿所致，数周内即可消失。但是，老年组远期吞咽困难发生率依然较非老年病人为高，这可能跟以下几个方面有关。⑴老年病人食管下段括约肌蠕动功能减弱，难以克服抗反流活瓣对远端食管的包裹、压迫，引起机械性梗阻，影响食物排空而导致吞咽困难。⑵老年患者胃动力不足，胃排空延迟更明显，对促胃动力药反应较弱，影响食物排空。⑶老年病人因各种内科疾病而服用的药物，会损害食管黏膜和影响食管下段括约肌运动功能，尤以非甾体类抗炎药为主。食管黏膜的长期损伤会引起瘢痕和狭窄，导致吞咽困难。⑷精神因素。Chait［8］认为，GERD对老年病人的精神生活质量有较大的影响，老年病人普遍存在焦虑、抑郁等精神因素，都会降低食管括约肌压力，增强反流，损伤食管黏膜，引起瘢痕。但杨慧琪等认为，对伴有非常严重的焦虑或抑郁以致扰乱日常生活者,手术应持谨慎态度。因为这些病人以精神因素所导致的不适为主,手术后生活质量几乎得不到改善［9］。其他导致老年病人术后远期吞咽困难的因素有待于进一步的研究。

针对老年GERD病人行腹腔镜Nissen胃底折叠术后远期吞咽困难的发生率比较高的预防和治疗，除了以上几个因素外，尚需要注意以下几个方面。⑴手术中抗反流活瓣的包裹不要太紧，术中以抓钳可以轻松提起缝合后的活瓣在包绕的食管上面轻松上下移动为度。⑵术中抗反流活瓣与膈肌的缝合针数应少有4针，缝合过多容易引起抗反流活瓣跟膈肌的粘连和对食管的牵拉过度，致使食管人为的前倾，改变了自然的角度，引起吞咽困难。⑶术中根据具体情况，可选择性离断胃短血管，减少张力。⑷术后可以采取内镜下食管扩张术来缓解和治疗吞咽困难。⑸部分合并食管裂孔疝的病人，两侧膈肌脚的关闭缝合不可过紧，保留与食管之间的距离为1 cm左右。⑹经过饮食调整及多次内镜下食管扩张术后效果依然不佳者，可采取二次手术，改行腹腔镜Toupet胃底折叠术或腹腔镜Dor胃底折叠术。

[1]中华医学会消化内镜分会.反流性食管病(炎)诊断及治疗方案(试行)[J].中华消化内镜杂志,1999,16(6):326.

[2]Tedesco P,Lobo E,Fisichella PM,et al.Laparoscopic fundoplica⁃tion in elderly patients with gastroesophageal reflux disease[J]. Arch Surg,2006,141(3):289-292.

[3]Collen MJ,Abdulian JD,Chen YK.Gastroesophageal reflux dis⁃ease in the elderly:more severe disease that requires aggressive therapy[J].Am JGastroenterol,1995,90(7):1053.

[4]Huang X,Zhu HM,Deng CZ,Gastroesophageal reflux:the features in elderly patients[J].World JGastroenterol,1999,5(5):421-423.

[5]Klaus A,Hinder RA.Indications for antireflux surgery in Barrett's [J].Semin Laparosc Surg,2001,8(4):234-239.

[6]Song JH,Chung SJ,Lee JH,et al.Relationship between gastro⁃esophageal reflux symptoms and dietary factors in Korea[J].JNeu⁃rogastroenterol Motil,2011,17(1):54-60.

[7]Patrick L.Gastroesophageal reflux disease(GERD):a review of conventional and alternative treatments[J].Altern Med Rev,2011, 16(2):116-133.

[8]Chait MM.Gastroesophageal reflux disease:important consider⁃ations for the older patients[J].World JGastrointest Endosc,2010, 2(12):388-396.

[9]杨慧琪,秦明放.腹腔镜胃底折叠术治疗伴有精神症状的胃食管反流性疾病[J].中国实用外科杂志,2005,25(10):614-616.

（收稿：2011-07-12 修回：2011-12-20）

（责任编辑 齐清会）

Laparoscopic Nissen Fundoplication in the Treatment of Elderly Patients with GERD

ZHANG Kun-jie, QIN Ming-fang,ZHAO Hong-zhiGraduate School of Tianjin Medical University,Tianjin（300070）China

ObjectiveTo Compare the efficacy of laparoscopic Nissen fundopication for GERD in the elder⁃ly and non-elderly patients,and to evaluate the feasibility in the elderly patients. Methods Retrospective an⁃alyzed our database of 68 patients,who underwent laparoscopic Nissen fundopication for GERD.28 cas⁃es were elderly patients，and the other 60 were non-elderly patients. Result Symptoms disappeared complete⁃ly in the two groups of patients.Esophageal pressure rose from（8.8±2.6）mmHg to（18.23±3.6）mmHg，and the 24 hours pH monitoring score decreased from 105.4±3.7 to 8.12±2.1.Both of them improved significantly com⁃pared with preoperative and reached the normal range.The average follow-up time was 4.5 years.The clinical symptoms recurred in 2 patients of non-elderly group and 1 patient of elderly group.Long-term dysphasia oc⁃curred in 8 patients of elderly group and 1 patient of non-elderly group.The difference was statistically signifi⁃cantP＜0.05. Conclusion Implementation of laparoscopic Nissen fundopication was safe and effective in el⁃derly patients with GERD,which was the same in the non-elderly patients.But the incidence of long-term dys⁃phasia was high in elderly patients.

Laparoscopic Nissen Fundopication，Elderly Patients，GERD

R656.6

A

1007-6948(2012)01-0014-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.01.004

1.天津医科大学研究生院（天津 300070）

2.天津市南开医院微创外科中心（天津 300100）