肛垫高位悬吊术治疗环状混合痔56例

重庆市南岸区中西医结合医院外科（重庆 400061） 曾四清

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肛垫高位悬吊术治疗环状混合痔56例

重庆市南岸区中西医结合医院外科（重庆 400061） 曾四清

混合痔；肛垫悬吊术；黏膜缝合术

自2002年以来，我们采用肛垫悬吊术治疗重度混合痔56例，并同传统外剥内扎硬化剂注射术比较，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 全组共112例，按治疗时间并随机分为两组。治疗组56例，男25例，女31例；年龄26～68岁，平均45.4岁。病程3～28年，平均14.2年。伴有脱垂及出血43例，嵌顿52例，有1次以上手术者14例。对照组56例，男29例，女27例；年龄28～71岁，平均42.5岁。病程4～32年，平均16.35年。脱垂伴出血39例，嵌顿45例，有1次手术者8例。两组性别、年龄、病程、并发症等差异无统计学意义。

1.2 治疗方法 术前常规清洁灌肠。骶麻或持硬膜外麻醉，膀胱截石位。常规扩肛至4指，先观察内痔分布情况。治疗组：于内痔上用手指扪及痔上动脉搏动处，一般在3、7、11点处，于11点用2-0羊肠线缝扎。钳夹2/3内痔，用7号丝线“8”缝扎。在靠近齿线处剪一小口，以利丝线结扎。剪去部分内痔约1/3;将痔上动脉缝扎线的一端向上行扣锁缝合拉紧，针距1～1.5 cm，缝合2～3针打结。缝合时可少带少许肌层，向上悬吊肛垫。同法于3、7点位处理内痔。内痔处理后，用1∶1消痔灵于柱状缝合周围黏膜下点状注射，以使悬吊固定更加牢固。如果其他部位内痔明显，可如法处理。直肠下端黏膜还有松弛的，可点状缝合结扎提升。根据外痔分布情况行切口设计，一般先于7、11点行放射状切口，切口向上不超过齿线，剥离外痔。如为环状，在放射状切口外缘弧形连接7～11点剥离外痔上皮肤，提起曲张静脉或结缔组织外痔，将其从扩约肌浅面剥离向上至齿线，切除。结扎出血点，修剪皮瓣平整，无张力缝合弧形切口。11～12点，6～7点外缘稍作小切口，剥离皮下曲张静脉和结缔组织外痔，稍修剪平整缝合。放射状切口不予缝合，以作引流。2～5点位同法处理。伴发肛裂者，于5或7点位，行扩约肌部分切断。

对照组采用外剥内扎术，分别在3、5、7、11点提起外痔，行“V”形切口，剥离外痔至齿线上0.5 cm。用止血钳连同内痔钳夹，7号丝线“8”字缝扎，并剪去痔体。结扎点不要在同一平面。并在5或7点位行内扩约肌松解。术后能轻松放入2指，并确定肛内无束带感。

两组患者均在切口缘用利多卡因、亚甲蓝、布比卡因封闭，直肠放置马应龙痔疮栓2枚，凡士林油纱蝶形纱布包扎。

1.3 术后处理 术后当日即可进流质饮食；次日即可进正常饮食；正常排便。便后用金玄痔科洗剂（马应龙公司生产）熏洗坐浴；坐浴后给予马应龙痔疮膏和马应龙麝香痔疮栓换药，1次/d。静脉滴注3～4 d抗生素，口服地奥司明片。排尿困难者给予导尿。肛缘缝线4～5 d拆线。

1.4 疗效评定 术后肛缘水肿：局部水肿明显，影响活动。复发：手术创面愈合后出现肛门出血，肿物突出为复发。

1.5 统计学方法 两组间比较统计方法为t检验，P＜0.05,有统计学意义。

2 结果

两组患者术后隨访2～8年，平均 4.9年。近期肛缘水肿，术后复发情况见表1、表2。

表1 两组环形混合痔手术后近期水肿比较

表2 两组环形混合痔远期疗效比较

3 讨论

近代概念认为，肛垫内动静脉吻合调节障碍和Treitz退变，可导致肛垫肥大或脱垂，即形成痔。肛垫指齿线上方宽约1.5 cm的直肠柱状区，齿状线也包含痔肛垫内，是排便运动的诱发区。手术破坏此区域，可出现肛门下坠，感觉性失禁等。传统的外剥内扎硬注术治疗重度环状混合痔，由于对肛垫未作处理，已下移的肛垫极易导至痔的复发。且由于切口多，齿线附近皮肤损伤多，术后易致肛门失禁、狭窄、黏膜外翻等并发症。现在的PPH手术仅是通过有限的直肠黏膜（2～3 cm）切除向上提拉肛垫（痔），但已松弛断裂的Treits肌并未因此而修复，也就是说肛垫只是由于黏膜的上提贴附而非固定于肛管。随着时间的推移及致病因素的持续存在，原已上提的直肠黏膜可能因粘连固定的相对薄弱而再次下移,出现复发。本组改良操作方法，通过悬吊肛垫，使肛垫上移固定于肠壁。同时用消痔灵黏膜下注射，发生无菌性炎症，使固定更加牢固，减少了痔的复发几率。

痔上黏膜柱状缝合，高位悬吊肛垫外痔切缝整形术，与传统外剥内扎术有明显的不同：⑴肛垫上提固定，明显降低了痔的复发。本组经2～8年隨访，仅2例复发，原因可能与手术未能妥善悬吊肛垫有关。⑵痔上动脉缝扎阻断母痔区血供，减少了内痔脱落出血的风险。⑶黏膜柱状缝合，周围点状注射消痔灵，增加了黏膜同肌层的粘连，减少了黏膜下脱，且操作简便。⑷肛缘放射状加弧线切口，使肛缘皮瓣呈扇形，外痔结缔组织、静脉剥离充分，肛缘皮肤修剪后无张力的缝合，充分保留齿线附近的皮肤组织，保护了触觉和排便放射装置，从而减少了术后肛门下坠、漏气漏液并发症。肛缘皮下结缔组织、曲张静脉剥离完整，减轻了术后肛缘水肿。⑸7点或5点位内扩约肌侧切，缓解肛门痉挛，避免了术后肛门狭窄。

本研究中，治疗组在术后复发，肛缘水肿方面，明显优于对照组，伤囗愈合时间、术后疼痛、术后肛门漏气漏液、脱落期出血均减少，效果较好。此方法充分固定了直肠下端黏膜，对黏膜内脱垂引起的大便困难、大便不尽感也有一定的治疗效果，对年老患者直肠黏膜脱垂有一定的预防作用。术中应注意：内痔缝扎要牢靠，扣锁缝线要拉紧，这样上提效果才明显。外痔结缔组织、静脉剥离充分，扇形皮瓣修剪后无张力缝合。

（收稿：2011-10-20 修回：2011-12-26）

（责任编辑 司呈泉）

R657.1+8

A

1007-6948(2012)01-0096-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.01.040