功能性胰岛素瘤临床诊治分析

李庆贺，田伟军，杨志强

功能性胰岛素瘤临床诊治分析

李庆贺，田伟军，杨志强

目的：探讨功能性胰岛素瘤的临床诊断及外科治疗。方法：回顾性分析36例功能性胰岛素瘤患者的资料，术前以B超、CT、MRI、EUS进行定位检查，其中25例行术中B超（IOUS）检查。全组均行手术治疗，单纯肿瘤切除术32例，其中新方法（术前经ERCP行胰管插管，术中向胰管插管注入美蓝联合应用全频超声乳化吸引刀（CUSA）切除肿瘤）15例，传统方法（电刀切除）17例；胰体尾及脾切除术2例；胰腺中段切除、空肠胰体Roux-en-Y吻合术1例；胰十二指肠切除术1例。术后均经病理学检查确诊。结果：IOUS检查定位准确率明显高于术前影像学检查，差异有统计学意义（P＜0.05）。新方法较传统方法相比，术后胰漏的发生率明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：定位检查中，IOUS检查定位准确率最高。单纯肿瘤切除术中，术前经ERCP行胰管插管，术中向胰管插管注入美蓝联合应用CUSA切除肿瘤可明显降低术后胰漏的发生率。

功能性胰岛素瘤；术中超声；诊断；治疗

功能性胰岛素瘤发病率为1/100万，占胰腺肿瘤的1%～2%[1]。由于其有明显的临床内分泌症状，瘤体常较小，术前定位困难，术后易发生胰漏。为提高对本病的定位诊断的准确性，减少术后并发症。现将我院自2003年1月—2011年9月收治并经手术治疗和病理证实的36例功能性胰岛素瘤的临床资料加以整理分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例，男16例，女20例；年龄20～65岁，中位年龄36.5岁。病史6个月～5年，平均1年2个月。36例均有典型的Whipple三联征的表现。空腹血糖（G）波动于0.36～3.52 mmol/L，平均（1.88±0.56）mmol/L，且均有2次以上G＜2.75mmol/L。症状发作时G 0.5～3.1 mmol/L，平均（1.76±0.32）mmol/L。其中32例患者检测血清胰岛素（IRI）水平（49.6mU/L），均明显高于正常值（25mU/L）。IRI/G大于0.3，多数患者大于0.8。18例行糖耐量试验，均显示曲线低平。此外，25例有低血糖诱发儿茶酚胺释放症表现，如心慌、发抖、苍白、心动过速等；22例伴有中枢神经系统症状，表现为精神错乱，癫痫发作及人格改变等，其中9例病人曾被误诊为精神病或癫痫，误诊时间1～5年不等；2例伴甲状旁腺功能亢进症；多数患者自发病以来体重有不同程度的下降，体重在45～70 kg之间。7例患者因进食明显增多在3～12个月内体质量增加大于15 kg。2例行饥饿试验，其中1例在24 h内诱发出低血糖症状，进食后症状缓解；1例由于依从性欠佳，未诱发出低血糖症状。

1.2 影像学检查 本组术前36例均行B超检查，其中CT检查32例，MRI检查15例，EUS检查17例，术中B超（IOUS）检查25例。

1.3 治疗方法 36例均行手术治疗，其中单发病灶34例，多发性内分泌腺瘤病Ⅰ型（multiple endocrine neoplasia,MEN-1）2例。病灶位于胰头10例，胰颈体交界处6例，胰体11例，胰尾7例；多发者2例，1例2枚肿瘤位于胰头和胰体，另1例2枚肿瘤位于胰体尾。肿瘤最大直径＜1.0 cm 6例，1.0～2.0 cm 22例，＞2 cm 8例。31例单发病灶及1例多发病灶行单纯肿瘤切除术，其中术前经影像学检查肿瘤近主胰管部的15例在ERCP下行胰管插管，术中切除肿瘤前向胰管插管内注入美蓝联合应用全频超声乳化吸引刀（CUSA）的新方法切除肿瘤，其余17例应用传统方法切除肿瘤；1例单发病灶行胰腺中段切除、空肠胰体Roux-en-Y吻合术；1例单发病灶及另1例多发病灶行胰体尾及脾切除术；1例单发病灶行胰十二指肠切除，本例也采取了上述新方法。全组术后病理证实均为良性胰岛素瘤。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件。率的比较用χ2检验，小样本用Fisher确切概率计算法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 定位检查 IOUS检查对功能性胰岛素瘤的定位准确率明显高于术前B超、CT、MRI及EUS检查，差异有统计学意义（P＜0.05）。而在术前定位检查中，EUS定位准确率高于术前B超（P＜0.05），高于CT、MRI检查，但差异没有统计学意义（P＞0.05）；术前B超、CT及MRI间定位准确率差异没有统计学意义（P＞0.05）。结果见表1。

2.2 术后并发症 术后10例出现反跳性血糖升高，平均（9.8±0.5）mmol/L，予普通胰岛素对症处理，术后1～2周内血糖均恢复正常。全组病例术后无低血糖发作，胰岛素水平均＜25 mU/L；9例术后发生胰瘘，其中应用传统方法单纯切除肿瘤的17例患者中有7例术后发生胰瘘，而采用新方法单纯切除肿瘤的15例患者中1例发生胰瘘，明显降低了胰瘘的发生率，差异有统计学意义（P＜0.05），结果见表2。行其他手术方式的4例有1例术后发生胰瘘。9例患者均经腹腔引流、抑制胰酶等对症治疗后治愈，其中1例经保守治疗引流液减少，全身状态良好后带管出院。本组无死亡病例，全部顺利出院。

表1 定位检查方法诊断胰岛素瘤阳性率比较

3 讨论

表2 两种手术方法胰瘘发生率的比较

功能性胰岛素瘤临床少见，临床表现复杂多样，多表现为低血糖综合征，常因伴发精神神经症状而误诊。本资料有9例（25%）曾被误诊为精神神经系统疾病。此外，有部分胰岛素瘤患者可合并垂体肿瘤、甲状旁腺肿瘤或增生等疾病，为MEA-1的表现之一。本组有2例伴甲状旁腺功能亢进症的胰岛素瘤患者，最终被诊断为MEA-1。Whipple三联征是定性诊断的主要依据，特别是空腹或低血糖发作时IRI/G＞0.3更能明确诊断。对于临床表现不典型的病例，72 h饥饿实验有助于明确诊断。本组病例均通过Whipple三联征确诊。其中1例行饥饿试验，24 h内诱发出低血糖症状。

定位诊断是功能性胰岛素瘤治疗的关键。因其90%的瘤体直径小于2 cm[2]，常规影像学检查如术前B超、CT、MRI等的定位诊断较困难[3]。许多研究显示，IOUS对胰岛素瘤的定位准确率较高，普遍在95%左右[3,4]。本组经手术治疗患者中25例行IOUS检查，其中24例与术中探查相符合，且术后病理证实均为胰岛素瘤，定位准确率达96%（24/25），与文献报道基本相符，明显高于术前B超44.4%（16/36）、CT 62.5%（20/32）、MRI 60.0%（9/15）及EUS 70.6%（12/17）检查，差异有统计学意义（P＜0.05）。IOUS尤其对以下几种情况尤为重要：⑴有典型的Whipple三联征，术前影像学定位诊断阴性；⑵经术中探查不能发现肿瘤（10%～20%的胰岛素瘤于术中探查时并不能被发现[5]）；⑶肿瘤直径小于5 mm、部位深，尤其是胰头及钩突深部小的肿瘤；⑷多发性胰岛素瘤；⑸术前影像学定位诊断明确，术中触诊已发现肿瘤位置的患者，术中B超检查在验证术前影像资料的同时，避免遗留病灶。总之，术中B超不仅可以帮助定位和寻找肿瘤，进一步验证术前的影像资料，排除多发性，提高定位的准确性，还能显示胰管、胰段胆管、门静脉、脾静脉、肠系膜血管，以及肿瘤与周围脏器组织的毗邻关系，有利于选择手术方式，减少手术损伤，降低术后并发症。所以，IOUS检查对于手术治疗成功与否至关重要。

治疗功能性胰岛素瘤的首选方法是彻底手术切除肿瘤，可根据肿瘤的具体部位选择不同的手术方式：胰岛素瘤剜出术、胰腺体尾部切除术和腹腔镜胰岛细胞瘤切除术[6]等。但是由于胰岛素瘤90%以上为单发，且病理检查大多为良性腺瘤[7]，所以手术治疗首选单纯肿瘤切除术。本组36例患者中，行单纯肿瘤切除术32例；1例因肿瘤位于胰颈体的背面，行胰腺中段切除、空肠胰体Roux-en-Y吻合术；1例位于胰体尾的多发性肿瘤和1例位于胰尾深处近脾门的肿瘤，予胰体尾加脾切除术；1例肿瘤位于胰头钩突，行胰十二指肠切除术。

在单纯胰岛素瘤切除术中，术前经ERCP在主胰管插入一胰管导管，术中向胰管插管内注入美蓝联合应用CUSA的新方法切除肿瘤，明显降低了术后胰漏的发生率。因为胰腺为富血供器官，手术创面易出血，传统上大多应用电刀切除肿瘤，但是电刀在手术过程中容易损伤胰管，尤其是在术中出血盲目电凝止血时更易发生，增加了术后胰瘘等并发症的发生率。我院近年来对术前经影像学检查肿瘤近主胰管部的功能性胰岛素瘤患者，术前经ERCP插入胰管导管标记主胰管，术中切除肿瘤前向胰管导管内注入美蓝，使术者在术中切除肿瘤时更易发现和定位主胰管的位置，最大程度避免了损伤主胰管。而CUSA与传统电刀相比，其依靠超声波产生的高频振动，在破坏和吸除高含水量的组织细胞的同时，可以使弹性较强的高胶原含量组织完好无损，从而使手术在安全、无出血条件下进行。术中使用CUSA切割胰腺组织时，只把胰腺组织细胞破碎、乳化，而使胰腺实质内的血管和胰管保存完好，结合冲洗和吸引，保持了术野洁净，可清楚显示和辨认手术创面的血管和胰管，结合胰管插管及向其注入美蓝，最大程度保护了主胰管。对于近主胰管部的胰头、胰颈或胰体前部的胰岛素瘤尤为适用，显著减少了手术损伤及术后胰瘘、腹腔脓肿等并发症。此外，CUSA对病灶周围组织损伤小，使胰腺内分泌和外分泌功能受影响较小，患者术后恢复快，明显缩短了住院时间。

总之，功能性胰岛素瘤定性诊断并不困难，在定位诊断中IOUS检查联合术中探查定位准确率最高。手术切除为首先治疗方法，对于术前经影像学检查肿瘤近主胰管的患者，行单纯胰岛素瘤切除术时，术前经ERCP行胰管插管，术中切除肿瘤前向胰管插管内注入美蓝联合应用CUSA的新方法切除肿瘤可明显减少手术损伤，显著降低术后胰瘘的发生率。而在其他的手术方式中，由于临床资料少，能否降低术后并发症有待进一步证实。

[1]Dixon E,Pasieka J L.Functioning and nonfunctioning neuroendo⁃crine tumors of the pancreas.Curr Op in Oncol,2007,19（1）:30

[2]Noone TC,Hosey J,Firat Z,et al.Imaging and localization of is⁃let-cell tumours of the pancreas on CT and MRI.Best Pract Res Clin Endocrinol Metab,2005,19（2）:195-211.

[3]Galiber AK，Reading CC，Charboneau JW，et al.Localization of pancreatic insulinoma:comparison of pre-and intraoperative US with CT and angiography[J].Radiology，1988，166（2）:405-408.

[4]Hiramoto JS,Feldstein VA,LaBerge JM,et al.Intraoperative ultra⁃sound and preoperative localization detects all occult insulinomas [J].Arch Surg,2001,136（9）：1020-1025.

[5]Bassam A,Joe B.Occult sporadic insulinoma:Localization and sur⁃gical strategy[J].World JGastroenterol,2008,14（5）:657-665.

[6]吴在德,吴肇汉.外科学 [M].第7版.北京:人民卫生出版社, 2008:586-587.

[7]陈绍勤，邹声泉，李宏，等．胰腺实性假乳头状瘤与胰岛细胞瘤的临床病理对比研究[J].中国普外基础与临床杂志，2008，15（11）:835-839．

（收稿：2011-07-10 修回：2011-11-20）

（责任编辑 孔 棣 屈振亮）

Diagnosis and Treatment of Functional Insulinoma

LI Qing-he,TIAN Wei-jun,YANG Zhi-qiang Depart⁃ment of General Surgery,General Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin(300052),China

Objective：To discuss the clinical di⁃agnosis and surgical treatment of functional insulinoma. Methods Clinical data of 36 patients with functional insulinoma were analyzed retrospectively.Tumors in all patients were located by B ultrasound,CT,MRI and EUS preoperatively,25 of which had undergone intraoperative ultrasound.Various surgical procedures included 32 cases of insulinoma resection,15 of which were treated by new method preoperatively pancreatic duct intuba⁃tion under ERCP，intraoperative combinating injecting methyleneblue and Caritational Ultrasonic Surgical Aspira⁃tor（CUSA）while 17 of which were treated by traditional method,2 cases of distal pancreatectomy and splenecto⁃my,1 case of middle pancreatectomy and 1 case of pancreaticoduodenectomy.All cases were diagnostically con⁃firmed by pathological examination. Results The location accuracy of 25 patients who had undergone intraop⁃erative ultrasound was significantly higher than the preoperative imaging investigation（P＜0.05）.Compared with the traditional surgery,The new method had significantly lower incidence of postoperative pancreatic leakage（P＜0.05）. Conclusion Intraoperative ultrasound is recommended to be a routine diagnostic and location method for high accuracy.Preoperative pancreatic duct intubation under ERCP,intraoperative combination of in⁃jecting methylene blue and CUSA will reduce the morbidity of pancreatic leakage significantly.

Functional insulinoma,Intraoperative ultrasound,Diagnosis,Treatment

R735.9

A

1007-6948(2012)01-0033-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.01.0010

天津医科大学总医院普外科（天津 300052）

田伟军,E-mail:jonathontian@163.com