医院社区一体化精神卫生服务内涵浅析

沈丽萍

(上海市普陀区长风社区卫生服务中心，上海 200062）

自北京奥运会和上海世博会举办以来，卫生部借鉴上述两会期间对重性精神病防控管理的经验，已正式将精神病防控和康复纳入社区精神卫生服务的常规工作。但社区卫生工作者对其认识各有不同，本研究对社区精神卫生服务内涵进行浅析，以供探讨。

1 重性精神病的“医院社区一体化”管理

1.1 人类疾病发展已进入精神病高发时代

有专家指出：从疾病发展史来看，人类已经从传染病时代，躯体疾病时代进入了精神病时代，依据是精神病患的发病率与经济增长率之间呈微妙的正相关关系。现代社会的脑外伤和脑病的幸存者增加，生活紧张程度和社会竞争加剧，学业和事业压力倍增，人际关系渐趋复杂等，使得精神障碍在我国疾病总负担的排名高居首位。据WHO统计，在许多国家，每5个丧失劳动力的人中的2个，在发达国家每4个病床中有1个，在发展中国家每5个到一般卫生机构求助者中有1个，是由精神疾病或精神障碍所致[1]。目前中国有 1亿多精神障碍患者，有1600万重性精神病人，但后者能被精神病专科医院与公安安康医院收治的大约仅占20%～30%。也就是说，有70%～80%有肇事肇祸可能的重性精神病人，包括可能引发伤人、杀人等严重扰乱社会治安的，而在法律上属于无行为自律能力的病人流落于社会，不能不说是社会治安的一大隐患，其中既有政府监管缺位，也有政府能力不足之无奈。从世界范围看，许多国家都存在同样的问题[2]。

1.2 重性精神病消耗大量卫生资源

2005年我国卫生预算占国内生产总值（GDP）的5.5%，在精神卫生领域的投入占卫生投入的 2.35%。同年，全国精神科医师仅2万人，占医师总数的1.2%；精神科床位13.56万张，占总床位的1.2%；与WHO公布的《2001年全球精神卫生资源》相比，医师与床位仅达到世界平均数的1/3和1/4[3]。据2009年国家公布的数据，国内精神科床位1.4张/万人，精神科医师1位/10万人，大大低于日本（29张/万人、9.5位/10万人），甚至低于马来西亚（2.3张/万人、5.4位/10万人）。国内上海，GDP接近5000美元/人均，精神科床位已达8.23/万人口，但GDP1000美元/人均的河北，床位数仅0.97张，发展极不平衡。在全国2868个县市中90.5%没有专业精神卫生机构。2006年，全国有13 120家二级综合性医院，仅220家设立精神科床位，只占1.54%，空白点还不少。2002年的国家统计数据反映，精神病人的一次住院可占用其全年可支配收入的50%左右。也有调查证明，有42%的缓解期精神分裂症患者经历过单位的不公正待遇，羞耻感与社会歧视使之难以回归社会，使精神病人的治疗与照料成为重大的社会隐患，占用了巨大的卫生资源[4]。

1.3 “医院社区一体化”精神病治疗管理模式是国际新趋势

既往对精神病人一直采用“长期封闭式”住院治疗，结果导致“慢性住院综合症”，即患者逐渐丧失社会功能，根本无法在出院后重返社会。随着以氯丙嗪和氟哌啶醇为代表的抗精神病药物的问世，使大多数精神疾病患者有可能去门诊取药，在社区接受治疗。于是在国际上，“去机构化”运动和社区精神卫生服务应运而生，成为继精神药物后精神卫生发展史上的第二个里程碑。社区精神卫生服务改变了以往“以疾病为中心”的理念，逐步向“以患者为中心”转变，强调服务的连续性和综合性，鼓励患者及其家属的主动参与，重视患者的康复，极大地缩短了住院时间，节省了昂贵的住院成本。由医生、护士、心理师、社工师共同参与的各多学科团队服务模式，以患者为中心的个案管理模式，以及目前推行的社交技能训练、居家康复、职业康复、自助社团等，均极大地减少了社会对精神障碍的歧视和患者的羞耻感，有利于患者康复与回归社会[5～6]。

从1949年以来，中国的精神卫生服务模式大致经过了三个阶段的变化。

第一阶段是1949～1961年，以大型专科医院为主，提供封闭式治疗，平均住院日长达120天左右。第二阶段是1962～1978年，为徘徊阶段，仍然以专业医院住院治疗为主，平均住院日105天左右，但受“文化大革命”冲击，学术上几乎无发展。第三阶段是1979～2009年，快速发展阶段，前阶段仍以专业医院住院治疗为主，但平均住院日已下降至49.4天。

由于发展了医疗保险制度，使大量的病人得以住院治疗，随之，资源不足矛盾日益突出。为应对矛盾，在北京、上海等大城市开始探索建立家庭病床和社区治疗的延伸服务模式。进入21世纪后，国内许多地区探索社区精神卫生服务模式，如北京的精神卫生防治与社区康复站相结合的服务模式；宁波市的社区精神卫生康复站模式；广东南海在精防机构指导下的，以工疗站为基地建立家庭看护组的模式等，均收到了良好的效果。经过2004 年以来开展的“686”项目经验，国家卫生部已于2009年正式将重性精神疾病列入社区慢病受理范畴，并按社区人口基数专项财政拨款资助。由此，重性精神病的“医院社区一体化”管理模式已成为国策[7]。

2 中国特色的“医院社区一体化”“686”管理模式

“686模式”是具有中国特色的“医院社区一体化”重性精神病管理模式的简称。该模式借鉴了国际精神卫生治疗康复的新理念与新模式，卫生部于2004年12月开始，以“中央补助地方重性精神病管理治疗项目”（第一年中央拨款686万元，故简称686项目）进行专项研究。其中重性精神病包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍，偏执型精神病和双相情感障碍共4种。研究目的是提高治疗率、降低肇事肇祸率。“项目”采用由专科医生进行诊断、肇事肇祸危险性评估和建卡，对患者免费进行治疗，由专科医生、社区医生、受过培训的专科护士执行定期随访，每月1次。强化培训即培训领先，是对社区民警、社区医生护士、社区卫生管理干部、社区民政和残联工作者、疾病控制人员、居委会管理干部和家属进行精神卫生知识培训等综合干预方案，保证了患者治疗康复的科学性。

至2011年6月，“项目”已投入2.9亿元，在31个省和直辖市、160个市（州）、680个区县，理论覆盖6.95亿人口，实际覆盖3.3亿人口，为重性精神病人建档、随访、免费收治和康复。经过7年多的实践，以及奥运会和世博会的考验，证明“686”模式（“医院社区一体化”重性精神病管理模式）既能满足患者连续治疗的要求，也有利于保证社会的平安稳定，体现了“政府主导、全员参与、科学支持、社区为主（早期发现、连续随访和康复服务）”的重型精神疾病连续防治的中国特色模式[8]。所以，在社区卫生服务中列入精神病管理是有基础的、可行的，也是必须的。

3 我国社区精神卫生服务的现状与不足

3.1 现状可喜，但任重道远

自“686”项目推进以来，全国各地的社区精神卫生服务工作已全面铺开、现状可喜。上海结合“世博会”、“世游赛”，强化了社区精神卫生服务、把管控的重型精神病扩大到6种（精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）并采取多种举措。

3.1.1 推行风险评估

即以精神病人现实表现为主，结合肇事肇祸史、疾病表现、家庭护理条件和个性特征等由专科医师进行四级风险评估（从四级到一级分别为需要住院、建议住院、在家护理和一般关注）。

3.1.2 实行分级管理

即对高风险一级病人（3年内发生过肇事肇祸行为的重性精神病人；通过风险评估定为三级以上具有暴力倾向的重性精神病人；突发肇事肇祸行为的重性精神病人）和二级病人（有肇事肇祸史，目前病情稳定的重型精神病人）要实行三级安保（收治入院）或二级安保（一级病人派人监护、二级病人社区精神康复机构集体康复监护）。

在世博会期间，由精神卫生专业机构牵头，通过由社区精防医师参与的地方调查评估小组对全市（含外来人口）2103万人进行滚动式行为异常线索调查，发现阳性病人6643人，其中确定为重型精神病人4756例，经风险评估全部落实住院或社区看护。对原登记在册的 95 344名重性精神病人进行了风险评估，对风险评估三级以上有暴力倾向的8263名病人，88%住院，12%社区看护，成效显著[8～10]。上海岳英等[11]对82例精神分裂症患者（研究组:对照组=1:1）研究了社区个体化全疗程管理对患者认知与社会功能影响，发现在认知功能比较上，采用WRSS（Morning Side康复状态量表），在社会功能比较上采用ADL（日常生活能力量表）和FAQ（功能活动调查表）为指标，基线时两组无统计差异，MRSS总分在各治疗阶段（治疗第6个月、12个月、18个月、24个月末）研究组均优于对照组（P＜0.05），ADL，FAQ在第12个月末研究组亦优于对照组（P＜0.05）。四川张银波等[12]对成都金牛区14个社区和青羊区10个社区建档的精神分裂症患者随机抽取258份资料，用一般情况量表、阳性/阴性症状量表（PANSS）、简明生活质量和社会功能缺陷量表（SDSS）进行资料回归分析，发现社区精神分裂症患者生活质量与多种因素存在相关，包括年龄、性别、婚姻状况、疾病症状和社会功能等。无锡徐文炜[13]等报告，在研究的4个街道113例精神分裂症患者完成综合治疗后随访3年，其中2个街道为研究组（50例）、2个街道为对照组（63）例，基线时组间无差异，随访为每周1次入户访谈，每月进行PANSS、ADL评估。至第三年末，研究组和对照组分别有50例和54例完成治疗与随访。经统计发现，综合治疗可减少住院时间，对照组无论在PANSS与ADL评分上，治疗后第一年和第二年末与治疗前均无统计差异，而综合治疗组在治疗后第一年、第二年末有差异、至第三年与治疗前无差异。由此认为综合治疗对患者精神症状改善，社会功能的提高可维持2年左右，随着时间推移，效量性丧失，所以精神分裂症患者的社区康复需长期开展。宁波市开展社区精神病康复工作 5年后，精神病人药物治疗率由实施前的57.13%提升到74.18%。广东南海市开展社区精神卫生项目2年后，精神分裂症缓解率77.80%，社会不良影响率0%，年平均复发率8.3%，规则治疗率66.7%，情况改善明显[4]。

从以上资料可见，笔者认为精神分裂症患者认知和社会功能障碍的治疗应是长期、整合、系统和连续的，社区个体化全病程管理能改善患者的社会功能和部分认知功能。国内社区精神卫生工作开展是迅速、有成效的，但医院社区一体化精防体系的真正建立和完善还有很多工作要做，任重道远。

3.2 投入不足、人力资源缺乏仍是制约瓶颈

从目前情况看，要使社区精神卫生服务走上健康可持续发展的轨道，瓶颈很明显。第一，社区初级保健的条件不合格，缺乏经过培训的专业人员（即使目前的全科医师培养亦缺乏相关课程与技能训练），同时诊疗设备落后；第二，目前的政策，无论是社保或医保均未覆盖全部费用（药物与住院治疗除外），社区精神卫生服务的日间康复、家庭支持，职业和社交训练等均未得到任何补助；第三，社会羞耻感是一个巨大障碍，社区诊所并不愿提供精神卫生服务，社区居民亦不愿与精神病患者共享卫生资源[8]。

林益强调查了上海某中心城区精神卫生筹资情况，该区有60.65万人口,在册重性精神病人4246人，分6个街道。区精神卫生中心床位510张、每个街道社区卫生服务中心有1～2名精防医务人员，有4个街道建立社区精神病人日间康复站，每个能接纳10～15名本社区精神残疾人员入站康复。但政府下拨给区精神卫生中心的精防专项费仅为0.50元/人年，从2007～2009年分别为30.50万元、30.50万元和61万元。而各街道用于精防费用主要来自街道经费和民政、残联的专项经费，每年每街道仅10余万元，主要用于精神病人的医疗和生活补助。对精神病人日间康复站仅在吸纳每名病人入站时，每人每月补助300元，显然投入不足。该区2007～2008年以每万人30万元，2009年以每万人50万元下达社区预防保健经费，其中精防仅占5%，这显然与精神疾病占总疾病负担的20%相比，明显不相适匹[14]。肖氏对江西6省市162名精神科医师进行工作意向性调查发现，由于工作强度大、社会地位低、收入低等很多原因，超过半数不愿继续从事精神卫生工作[15]。所以没有投入的保障，没有经过专业人员培训，没有科学合理的运行机制，要使具有中国特色的医院社区一体化的“686”项目健康可持续发展是不可能的。

4 社区精神卫生服务的前景

有资料报道：占全国总人口1%的精神病患者（精神分裂症、情感障碍、精神发育迟滞与老年痴呆）中，仅有5%～10%入院治疗，其中90%终生不入院治疗。另有一些其它各类精神障碍，约占总人口的 10%左右，这类患者的 90%以上过去、现在或将来都拒绝到精神病专科医院求治，而是辗转于综合医院性各科门诊。究其原因，最主要的是社会对精神病患者及家庭有偏见与歧视，导致其不愿也不敢到精神专科医院求治[5]。

在综合性医院就诊的患者中，不少患者同时伴有精神障碍。根据世界卫生组织 2001年报告，内科门诊约21%的患者患有精神障碍，慢性躯体性疾病患者的精神障碍患病率约 25%。在我国综合性医院住院患者中，出现或者伴发精神障碍的比例达到29.17%。在综合性医院门诊患者中，将近1/3病人属于心理疾病的范围，而另外1/3的患者是与心理因素密切相关的躯体疾病，即心身疾病[5]。

而从精神卫生服务分类看，可以概括为6个方面，即精神障碍的发现和诊断、治疗、康复、预防、管理及心理健康水平的促进。而从服务提供者看则分为三部分，第一部分为综合性医院精神卫生服务，第二部分是社区精神卫生服务，第三部分是精神卫生专业机构服务。所以社区精神卫生服务从内涵看，理应包括除重性精神病以外的各种精神障碍防治和心理健康促进服务心理健康教育，心理技能训练等[6]。

所谓社区心理健康服务是指在社区卫生服务工作中，运用心理科学的理论和原则来保持与促进人们的心理健康。即通过讲究心理卫生，培养人们的健康心理，从而达到预防身心两方面疾病的目的。具体地说，社区心理卫生的宗旨在于促进儿童青少年的正常发展，培养其健全人格；保持成年人的正常发展；预防各种心理障碍，包括精神病、神经症、身心疾病、病态人格、精神发育迟滞；消除引起心理压力和各种不良心理的因素。

从各地对社区心理服务需求的调查反映，约35%～86%的被调查者愿意选择社区心理健康服务机构帮助，但因缺乏专业培训、缺乏经费投入、缺乏活动资金、缺乏法规与政策支持等，使我国社区心理健康服务还处于起步阶段，在经济与文化背景不同的条件下，各地服务水平与质量存在一定差异。虽有一定数量的研究认为社区心理健康促进有效果，但由于对比性研究少，尚难真正说明其效果。但积极争取政府政策支持，加大资金与设备投入和专业人员培训，通过设立社区心理诊所和心理咨询门诊，开展社区心理咨询和社区心理健康教育服务应该是今后发展的方向，也是社区精神卫生服务的一个重要方面[15]。

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