论出台医师多点执业监管法律的必要性

张 引

（遵义医学院管理学院，贵州 遵义 563003）

1 医师多点执业的涵义及现状

医师“多点执业”是指获得执业（助理）医师资格的人员，注册2个及以上的执业地点，并在上述执业地点按照所注册的执业类别和执业范围从事执业活动。医师“多点执业”一直是医疗机构、医师、患者和社会都非常关注的问题。医师兼职在世界上许多发达国家和发展中国家都是合法的，并且有严格的管理程序和法律保证来规范其行为。如：美国的医师属于自由职业；日本允许医师在每周有1个工作日到院外行医。据调查，在中国有近66%的医师对医师流动持支持态度；71.7%的医师希望医师作为社会资源而不固定从属于某一医疗机构；66.7%的医师认为对执业地点没有必要严格限制[1]。

在中国，虽然相关的法律法规禁止医师“多点执业”，事实上，医师以“会诊”、“讲课”等名义到其他医院行医已是不争的事实。此外，还有一个不容小视的问题是医师的“走穴”和“非法行医”带来的负面影响。据统计，全国因医师兼职或“走穴”导致的医疗事故已经占事故总数的 10%[2]。这些对社会造成严重的负面影响，亟需出台相应的法律法规来制约、规范医师的行为，让多点执业合法化、制度化和透明化，划清多点执业与“走穴”和非法行医之间的界限，使得医师院外行医变得有法可依。本文在梳理医师多点执业的相关政策文件的基层上，分析医师多点执业能优化资源配置、降低社会成本等积极作用，指出医师多点执业符合社会发展的需求；探讨多点执业过程中可能存在的问题，论证出台医师多点执业监管法律可更好地规范医师多点执业行为，制度上保证医师多点执业的合法化，降低隐患和风险发生的可能[3]。

2 医师多点执业相关政策文件概述

2009年4月新医改方案明确指出：稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业。随后，昆明市制订下发了《昆明市医师多点执业管理实施办法（试行）》，开展试点工作。2009年9月卫生部出台了《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》，随后部分地方政府陆续出台了一系列的管理办法进行试点，如：成都市2011年2月出台了《成都市医师多点执业试点工作管理办法（试行）》，选择部分区（市）为试点区域；北京市2011年3月出台了《北京市医师多点执业管理办法(试行)》，根据规定，具有中级及以上职称的执业医师经注册，可在本市行政区域内2～3个医疗机构依法开展诊疗活动。2011年7月，卫生部办公厅发出通知，决定将医师多点执业试点地区扩大至全国所有省份，同时将申请多点执业的任职资格由副高级及以上放宽至中级以上。明确了扩大后的医师多点执业试点地区，包括公立医院改革国家级联系的 16个试点城市和公立医院改革省级联系试点地区；另外每个省（区、市）除上述城市、地区外的2个地级市。最新的管理办法放宽了医师多点执业的任职资格，可申请多点执业的范围也得到拓宽。

总之，自卫生部出台关于医师多点执业的文件以来，各地陆续开始探索不同的管理办法和试点区域，表现出较积极的政策回应。但这些管理办法或规范仅仅停留于政策层面，并没有上升到法律的高度，对医师行为的引导和约束效力薄弱。

3 现行法规建设滞后于现实需求

现行的关于医师执业的法律法规包括：《中华人民共和国执业医师法》和《医师执业注册暂行办法》。前者第十四条、第十七条、第二十条规定：执业医师法明确规定了注册执业医师进行执业活动的地理范围，在注册执业地点以外的地方行医并不受执业医师法的保护(不论是私人行为还是通过医疗行政部门)。后者规定：医师只能在其注册的地点行医，如果医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项，应当到注册主管部门办理变更注册手续，并且明确了医师执业地点在两个以上的管理规定另行制定，但是对执业地点在两个以上情况的具体的规定还是空白。

然而，更多的现实情况是：由于没有监管的法律及实施细则，缺乏责、权、利的规范法则，难以澄清医师“走穴”和“多点执业”的行为界限，大部分“走穴”或“兼职”的医师并没有公开透明，更不受法律保护。甚至连邀请国外的医学专家到国内从事教学、医疗、科研活动也不例外，充分说明了医师多点执业的法律法规严重滞后于现实的需求，与现实情况极为矛盾。更为严重的是，医师擅自在异地执业的过程中所引发的各种问题和危害也显而易见，如：医疗质量、医疗收费、法律责任和医疗风险等问题[4]。

4 出台医师多点执业监管法律的必要性

4.1 促进卫生人力资源的优化配置

我国城乡卫生资源配置不合理，优质资源的分布高度垄断，从人力、财力、物力等各角度来看，城市大医院积聚了优质的医疗卫生资源，农村的医疗资源则相对十分贫乏，突出表现为城市地区卫生医疗机构数量多，硬件软件实力雄厚。有研究表明：占社会总人口不足2%的大城市拥有 80%以上的医疗机构、人才和经费，而拥有总人口80%以上的广大农村则缺医少药[5]。

由于医师专有知识的人力资本含量比较大，可替代性比较小，对医疗质量、医院声誉以及医院在医疗卫生领域的竞争前景都有重要影响，在缺乏社区首诊制度的情况下，群众往往对城镇大医院趋之若鹜，呈现出大量病人对有限优秀医师资源的追逐，一定程度上造成了普通群众“看病难、看病贵”。此外，卫生资源的分配存在着“马太效应”，同理，卫生人力资源也趋向于流向条件优越、软硬件设施领先的城市大医院。在短期内医疗卫生资源在归属上无法实现重新优化配置的情况下，如有相应的法律法规来规范医师的多点执业，将会从制度上保证卫生人力资源的有序、合理流动，充分发挥优化资源配置的作用，实现医师资源的共享，一定程度上有利于缓解医患供需矛盾，改善医患关系。

4.2 对需方和供方均有利

对需方（主要是患者）而言，患病的经济成本包括直接经济成本和间接经济成本，直接经济成本为治疗疾病所发生的直接医疗、护理等费用；间接经济成本包括患者误工的收入损失和照顾者因陪护而误工的收入损失[6]，也可理解为患者患病的机会成本。蒋远胜等利用四川省300户农户的农村合作医疗保险调查数据，运用风险管理理论和公共卫生统计方法，测算出农户疾病的经济成本，其中财务成本占55.3%，时间成本占44.7%[7]。可见，间接成本对需方是非常沉重的负担，尤其是在医疗机构的地理可及性较差的偏远农村地区，在地理可及性短期内难以改善的条件下，医师在一定地域范围内的“多点执业”是降低间接成本的有效解决渠道。因此，从满足需方就医需求、方便就医的角度来看，医师在一定区域范围内多点执业，使患者的疾病得到及时救治，有利于控制患者的病情，降低患者的成本。

对供方（本文提及的供方，是从较狭义的角度定义的，包括公立医疗服务机构、供职于公立医疗服务机构的医师和多点执业的医疗机构，而非广义的供方）而言，多点执业也有降低成本的功效。按照财政部、卫生部1999年颁发的《医院财务制度》和《医院会计制度》的说明，医院成本是指医院在开展业务及其他活动中发生的资金耗费和损失。可以分为药品费、材料费、人员费等费用。其中，人力成本（尤其是医师的薪酬）是医院总成本的重要构成部分，这得到很多研究者的共识，如汪建新[8]的研究指出：在医院的各项成本管理中，人力成本是第一成本；林立镛[9]以福建省某省级医院为例，分析其业务收支，指出公立医院的人力成本为其主要成本，并在一定程度上导致看病贵的问题。可见，医师作为人力资源的核心，其薪酬福利已经成为我国医院成本的重要构成部分，呈现出成本不断上升的趋势。另一方面，级别较低的医院、基层医院因为有了有声誉的医师的“多点执业”，也会增加医院声誉，推动其业务增长。因此，对供方而言，出台医师“多点执业”监管法律，将使医师来源扩大到其多点服务的社区医院、基层医疗机构，促进医师薪酬制度改革，缓解医院的成本压力。此外，通过监管法律规定医师主要供职医院的工作量，并划定兼职的区域范围，保证提供的服务质量和数量、方便对医师及医疗机构的统一管理。

4.3 规范医疗机构与医师之间关系

允许医师多点执业后，医师可能与多个医疗机构有业务往来，医师与数个医疗机构都产生了雇佣关系，如何规范、管理和监督这些关系？例如，如果医师在多点执业过程中发生了医疗事故和纠纷，该由哪家医疗机构承担？医疗机构可能会因为医师的业务时间冲突而发生纠纷，影响医疗机构的正常运转，如何处理？医师的科研成果归属权的问题，科研成果归属哪一家医疗机构，还是所有行医的医疗机构共享？诸如此类问题，都不是政策文件能够彻底解决的，均需要从法律高度给予明确，以解除医师、医疗行政及医疗服务机构、患者的后顾之忧。

5 小结

从政策层面来看，国家鼓励医师多点执业并出台相关的政策文件，地方政府也积极回应，陆续出台相关的文件并确定试点区域，说明政策的决策层和执行层鼓励、支持对医师多点执业。从社会角度来看，医师大部分支持多点执业，多点执业能带给供方、需方的双向受益，增加医师收入、降低医院成本，凭借医师的声誉拉动基层医疗机构的业务；降低需方的看病成本，促进卫生人力资源的合理流动，符合社会发展的诉求。目前，关于多点执业的法律法规还是空白，提示有必要颁布法律法规来应对社会的需求，出台医师多点执业监管法律，让医师的相关行为合法化、合理化和规范化。

[1] 殷大奎.中国医师现状调研报告（摘编）[N].中国医药报,2003-04-15．

[2] 王丽红.规范医务人员“走穴”的治本策略探析[J].中国卫生事业管理,2005,8:473-474.

[3] 李筱永.医师多点执业的法律风险及其防范机制初探[J].医学与社会,2010,(10):82-84.

[4] 吴烨青,陈 强.医师异地执业的法律探讨与对策思索[J].中国卫生事业管理,2007,(7):469-470.

[5] 孙 逊.公立医院集团化经营的经济学分析及其治理结构研究[D].上海:第二军医大学,2007.

[6] 陈玉萍等,贫困地区农村劳动力大病经济成本分析—来自湖北省红安县的证据[J].中国农村经济,2008,11:67-73.

[7] 蒋远胜,JOACHIM VON BRAUN.中国西部农户的疾病成本及其应对策略分析--基于一个四川省样本的经验研究[J].中国农村经济,2005,(11):33-39.

[8] 汪建新,艾来提.浅谈医院人力成本的使用及相关关系[J].新疆医学,2004,34(2):144-145.

[9] 林立镛.对公立医院人力成本中几个突出问题的剖析[J].卫生经济研究,2005,(1):42-43.