利用多点执业推进公立医院改革的路径及策略

陈 刚

（浙江财经学院经济与国际贸易学院，浙江 杭州 310018）

作为我国医疗服务体系中最重要的组成部分和人民群众看病就医的重要场所，公立医院是我国医疗服务的供给主体，也是国家医疗政策的贯彻执行主体。公立医院改革关乎医改全局，是我国整个医疗体制改革的核心所在。只有公立医院改革取得突破，服务能力和水平明显提高，才能切实缓解当前人民群众看病难、看病贵的问题，才能改善民生，稳步推进和谐社会建设。与此同时，公立医院改革也是我国当前正在稳步推进的社会事业改革的重要组成部分，它对于其它社会事业单位改革具有重要的先导作用和借鉴意义。因此，积极稳妥地推进公立医院改革，是新时期我国面临的一项重要而迫切的任务。

1 医师多点执业的现状及其体制障碍

2009年4月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“研究探索注册医师多点执业”。当年9月，卫生部下发《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》，做出有关规范[1～2]。随后，广东、海南、云南、四川、北京、江苏等省市相继展开试点。经过两年多的试运行，2011年7月，卫生部决定将试点地区扩大至全国所有省份，同时降低门槛，将申请医师的资格由副高级以上降为中级以上。然而，面对国家鼓励多点执业的政策，医生似乎并未给予积极回应，多点执业上热下冷，效果不佳。全国第一个试点广东省，试行医师多点执业一年多时间只有100多名医生申请登记，而且均为同一系统内部多点执业。云南昆明开展试点工作两年来，仅有1223名医生签约多点执业，仅占该地医师注册人数的5.32%；北京自2011年3月实施多点执业以来，仅有166名医师办理了多点执业登记。

多点执业推行难，充分说明它击中了当前医疗体制改革的要害。从表面上看，多点执业的最大障碍在于医师所在第一执业医院或明或暗的反对和干扰[3]。其深层次原因则在于当前的公立医院体制，这种体制是一种以医院人事制度为核心，以医院治理、医生职称评定及晋升、医生薪酬分配、医院补偿机制、医生培养培训、医学科研等各项制度为外围的，“核心制度”与“外围制度”耦合而成的稳定的制度结构，此制度结构造成了医师多点执业障碍。

1.1 医生对医院有强烈的人身依附

首先，医生人力资本积累依附于医院。医生是积累医疗人力资本并通过执业实现价值并获得收入的职业群体。医生人力资本积累期限长而且成本高，一般分两个阶段：一是基础知识和技能积累的医科大学学习阶段；二是更为重要的就业后终身实践和培训阶段。在当前公立医院体制下，医院不仅是一个以医疗专业为研究对象的学术组织，而且更是一个具有错综复杂层级结构和隶属关系的行政系统。医生的医疗实践、后续教育和培训成长完全依赖于所在医院提供的平台，依赖于医院的支持和投入。医院的等级决定了医生的训练机会等级，决定了医生的医疗水平和发展前途。

其次，医生人力资本的价值实现依附于医院。在我国当前公立医院体制下，普遍存在公立医疗机构对医生劳动力市场的买方垄断势力。公立医院对医生实行准公务员管理，医生工资核定、职称评定、工作调动及社会保障等都按照国家干部管理程序进行，而不是由医生劳动力市场供求决定。一旦进入单位，医生的合理流动就受到严重限制，只能固守在一家医院，能力的发挥完全依赖于医院[4]。医学毕业生虽然拥有医学知识的产权，但他们对自身知识资产的运用却受到医疗体制的限制，公立医院买方垄断的地位，使得医生没有将自己的知识资产转化为价值的选择权，只能进入并依附于医院才能出售并实现价值。即使出售也没有议价权，找不到议价的主体，更找不到自身利益的代表。

医生对医院的人身依附使得医生不属于社会而属于其执业医院，这样医生参与多点执业的机会成本就会很高。此境况下，医生即使有参与多点执业的愿望也没有参与的胆量，势必造成医生多点执业参与度低的局面。

1.2 多点执业将使原医院利益受损

首先，多点执业可能使第一执业医院的医疗人才和资源流失。由于多点执业允许医生走出去成为社会资源，而公立医院的经营策略是尽可能地垄断并利用优质医疗资源吸引患者，竞争获利。因此，多点执业意味着优质资源特别是技术的流动和流失，意味着公立医院核心竞争力的削弱和流失。

其次，多点执业可能降低执业者对第一执业医院的贡献率和忠诚度。由于时间和精力有限，多点执业专家可能出现工作重心转移，不能或不再愿意把更多精力投入到第一执业医院的医疗业务、科研及教学任务上，从而直接影响第一执业医院医疗、科研和教学水平的提高，降低对医院的贡献率。而且，由于各医疗机构管理体制、经营方式、薪酬分配不同，医师在多个医疗机构执业，必然会使执业医师在诸多关键问题上相互权衡，从而不一定选择有利于第一执业公立医院的结果[5]。

再次，多点执业不利于第一执业医院的人才培养。公立医院的专家通常肩负着传帮带年轻医生和实习生、以及参与附属教学医院教学任务等培养青年医学人才的重任。他们不仅要每天诊治大量患者、完成科研攻关项目，还要为在校医学生讲课带教。多点执业可能将使这些原本十分繁忙的专家没有充足的时间和精力来带领年轻医生，青年医学人才培养将受到极大影响[6]。

2 医师多点执业是推进公立医院改革的突破口

上述分析表明，当前我国以公立医院人事制度为核心的僵化、垄断的医疗体制是多点执业推行的深层障碍所在。僵化、垄断的医疗体制无法充分发挥市场机制作用，无法让公立医院的医疗人才充分流动，从而无法解决医疗“效率”不足的问题。

根据中共中央、国务院2011年颁布的《关于分类推进事业单位改革的指导意见》，综合性公立医院提供非盈利性医疗服务，是公益二类事业单位，可部分由市场配置资源。其改革坚持政府主导与市场机制相结合的原则，政府主导主要解决“公平”问题，市场机制主要解决“效率”问题。改革目标是在政府对医疗资源合理规划布局的前提下，充分发挥市场机制作用，提升医疗服务的质量和效率，满足人民群众多层次、多样化的医疗需求。

遵循上述《指导意见》精神，多点执业旨在探索综合性公立医院医生的合理流动机制，增强存量医疗资源（优质医师）的流动性、共享性，逐步打破医院个体对于优质医疗资源的排它性垄断，增强公立医院之间的竞争性，提高医疗服务效率。因此，从利用市场机制配置资源，提升医疗服务供给的竞争性看，当前正在实施的医师多点执业对于公立医院改革具有重要的战略意义。它是直击我国现存公立医院人事制度为核心的僵化、垄断医疗体制的利器，是推进非盈利性医疗事业改革的一个很好的突破口。它不仅有助于调动改革过程中公立医院医务人员特别是高级别医务人员的积极性、创造性，释放其能动性，提高医疗服务供求双方的衔接性，缓解医疗供需矛盾和就医困难具有重要意义，也有助于提高医疗资源配置的均衡性，降低患者就医成本，增强医疗服务的可及性、可负担性和公平性，缓解看病难问题。

制度经济学理论告诉我们，制度结构决定主体的利益结构，从而决定主体对制度变迁的态度。以公立医院人事制度为核心的现有医疗体制产生了医生对公立医院的人身依附，使得多点执业不利于公立医院垄断利益的维持，公立医院自然就会或明或暗的抵制、反对。那么，是不是等待各项制度都改革完毕再推进多点执业？这显然是不可行的。因为等待各项制度系统改革不仅是不现实的，而且会极大地延缓甚至破坏新医疗改革的进程。理论和历史经验都告诉我们，制度结构的整体变迁总是需要从一点突破开始：突破一点，促动全局。而突破点的选择和强有力推进是至为关键的。医师多点执业直击我国当前医疗体制的要害——公立医院僵化、垄断的人事制度，因而是新医改的一个具有战略性意义的突破口。因此，应该全力推进医师多点执业，以点带面，借力倒逼公立医院的深层体制改革。

3 利用多点执业推进公立医院改革的路径与策略

根据制度结构变迁理论，制度结构变迁是从一种结构均衡向另一种结构均衡演化的过程。短期内的变迁动力通常是外生的，即短期内制度结构内部往往无法自发产生变迁的动力，需要外生推动力促使其变迁。而且，制度结构变迁方式有两种，一是从核心到外围，二是从外围到核心，核心外围同时毕其功于一役式的变迁往往是困难的。但实践中可以把两种方式结合起来：首先从核心到外围，即在维持核心制度基本不变的前提下，借助外力打开核心制度的一个缺口，创造出核心制度的一个小小的非均衡，然后继续借用外力推动，放大此非均衡，着力引发整个制度结构的非均衡，刺激外围制度发生应激性渐变；然后，随着外围制度渐变程度积累和制度变革行动团体力量的壮大，外围制度非均衡将反作用于核心制度，形成逼迫机制，迫使核心制度根本性变革，以便与外围制度匹配，形成新的耦合。

根据上述思想，想要利用多点执业推进公立医院改革应该实行“强制推动”— “诱致带动”— “包抄倒逼”三步走的方法。其短期目标是利用多点执业推行契机，全力推进医师部分自由流动，以期以点带面，打开改革突破口；长期目标是建立一个政府主导与市场机制相结合、“公平”与“效率”兼顾、医疗服务公益性和可及性得以保障、人民群众医疗服务需求得以有效满足的新的医疗体制。

3.1 强制推动，打破制度结构的低水平均衡

强制推动，就是通过强制性手段撕开旧制度的个别缺口，打破制度结构的低水平均衡，形成某种非均衡。当前多点执业在卫生行政部门全力推动下效果甚微，原因在于既得利益集团强烈反对，制度变革的行动团体弱小或缺失。因此，不妨以强有力的行政手段进行干预，强制公立医院放开其对优质医师的垄断性控制，通过强制推动，让医生和患者成为制度变革的受益者，从而培育、形成制度变革的行动团体。

强制推动的基本策略是基本维持原有人事制度的前提下，先易后难、突出重点。先易后难就是可以先推进中医多点坐堂门诊，推进风险小、简单非技术性的西医专业，如精神科、小儿科等多点执业。突出的重点就是可以先出台一些行政性规定，或者适当修改相关法律法规，为多点执业的相关主体授权、放权，为探索性改革铺路。当前应当突出的重点是：通过建立独立于医院的医师协会等方式，强化医师的独立性和谈判能力；探索政府、多点执业医院和医生合理分担的多点执业医疗责任风险分担机制；探索多点执业中各主体（第一执业医院、多点执业医生、多点执业医院等）行为的第三方监管机制；探索医疗风险的监控和利益冲突的仲裁机制；探索医生参与多点执业的收益保障机制；探索医生所属的第一执业医院的相关补偿和激励机制等[7]。

3.2 诱致带动，形成外围制度的变革群

制度非均衡将产生获利机会，以医生和患者为主体的行动团体为了得到由获利机会带来的利益，新的制度安排将被创造出来，这就是制度变革的诱致带动。诱致带动可能会由一项制度波及到另一项制度，形成制度变革群，从而有效推动外围相关制度的渐近式变革。在此过程中，阻挠变革的力量和推动变革的力量彼此消长，行动团体会逐步发展壮大，从而产生有利于进一步变革的态势。此阶段改革的重点是应当鼓励各地积极探索外围各项制度，如医师职称评定及晋升制度、医师培养培训制度、医学科研制度、公立医院补偿机制、医生社会保障制度、医疗责任保险制度、医疗卫生监管制度等制度的变革，使这些外围制度逐步走出低水平均衡。

诱致带动制度变革的基本策略是多方参与、上下联动形成合力。多方参与就是切实保障各利益相关方特别是医生和患者的参与权和表达权，让其都参与到制度变革进程中来，充分表达意见，发挥群众智慧，进一步壮大制度变革的行动团体。上下联动就是制度变革先从中央到地方至上而下推动起来，但是不能搞一刀切，而是要充分发挥地方积极性、创造性，允许地方因地制宜积极探索，寻求适合地方的制度变革形式。在此基础上，再上下联动形成改革合力，推动制度变革。

3.3 包抄倒逼，形成核心制度变革的水到渠成之势

经过诱致带动之后，逐步走出低水平均衡的外围制度与核心制度之间会产生一系列的新的结构性的非均衡，这就是核心滞后于外围。根据马克·塞特菲尔德的制度滞后理论，渐变的外围制度与僵化的核心制度之间不匹配、不协调、甚至冲突会突显出来。随着滞后程度的累进，矛盾逐步积累，制度滞后会造成整个制度结构的低效率，产生变革滞后制度的需求和社会压力[8]。只有变革核心制度，才能与外围制度适应，制度结构的绩效和行动团体的利益才能得到最终保证。此时，对核心制度进行根本性变革的时机已经成熟。这就是所谓的“从外围到核心”，即外围相关制度变革群形成对旧制度结构内核—人事制度的包抄逼迫之势，使其发生根本性变革。

包抄倒逼的基本策略是“因势利导、结构微调、强化巩固”。“因势利导”就是控制节奏，避免冲突与对立，利用形势引导、促使核心制度平稳变革。因为此时核心制度变革已经是制度结构本身的内在需求了，外围变革的结果使得行动团体力量空前壮大，因此因势利导，控制节奏，实现变革是正确的选择。“结构微调”，就是改革者对制度之间特别是核心外围制度之间的不协调不匹配之处进行微调，以形成新的互动关系或新的耦合关系，建立新制度结构的效率基础。“强化巩固”就是法律法规要及时跟进，即要及时制订与公立医院改革成果相适应的新的法律法规，包括人事制度、医院治理、医生培养、职称评定、收入分配、医院补偿、医疗监管等相关立法，形成基本成形的法律规则，构建起与新医疗体制相对应的法律制度框架。

4 结论

本文运用制度结构变迁理论对多点执业的障碍及利用多点执业倒逼公立医院改革的路径及策略进行了分析。分析表明：多点执业的深层障碍在于公立医院以人事制度为核心的，以医院治理、医生职称评定及晋升、薪酬分配、医院补偿机制、医生培养培训、医学科研等各项制度为外围，“核心—外围”制度耦合而成的，僵化、垄断的医疗体制。

多点执业旨在探索公立医院医生的合理流动机制，打破医院个体对于优质医疗资源的排它性垄断，因而是直击我国现存以公立医院人事制度为核心的僵化、垄断的医疗体制的利器，是推进非盈利性医疗事业改革的一个很好的突破口。应该利用多点执业来推进公立医院改革，并实施“强制推动”— “诱致带动”— “包抄倒逼”三步走措施，采取“先易后难、突出重点”、“多方参与、上下联动、形成合力”、“因势利导、结构微调、强化巩固”的基本策略，为最终建立一个政府主导、与市场机制相结合、“公平”与“效率”兼顾、医疗服务公益性和可及性得以保障、人民群众医疗服务需求得以有效满足的新的医疗体制而努力。

[1] 中共中央、国务院.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[EB/OL].(2009-04-06)[2012-07-19].http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.

[2] 卫生部.卫生部关于医师多点执业有关问题的通知[EB/OL].(2009-09-16)[2012-07-19].http://www.moh.gov.cn/publicfil es/business/htmlfiles/mohyzs/s2908/200909/42823.htm.

[3] 孙 凌.医师多点执业意愿调查分析[J].卫生经济研究,2011(9):15-16.

[4] 熊先军.医改要明确医生和医院的关系[J].中国卫生人才,2008(6):8-9.

[5] 史新叶,杜新宇.医师多点执业对公立医院人才队伍建设的影响[J].中国医院,2011(4):71-72.

[6] 罗央清.对我国实施医师多点执业的思考[J].中医药管理杂志,2010,18(9):770-772.

[7] 王继红.医改方案视野下的医师多点执业研究[J].中国医学伦理学,2010,23(1): 112-113.

[8] 马 克·塞特菲尔德.制度滞后模型[J].经济译文,1995,(4):1-14.