集束干预策略在低位直肠癌保肛术后吻合口瘘中的应用

周桂兰

(桂林医学院附属医院胃肠外科，广西桂林市 541001)

集束干预策略在低位直肠癌保肛术后吻合口瘘中的应用

周桂兰

(桂林医学院附属医院胃肠外科，广西桂林市 541001)

集束干预策略;直肠肿瘤;吻合口瘘;控制感染

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，近年来由于全直肠系膜切除术观念的引进，以及吻合器在直肠癌根治性切除术的广泛开展，根治性保肛手术逐渐成为直肠癌外科治疗的首选术式［1］。但术后吻合口瘘的发生率也明显增加，传统手术后吻合口瘘的发生率为5%～8%，而直肠全系膜切除术后可增至3% ～21%［2］。吻合口瘘是低位直肠癌保肛术主要的早期严重并发症之一，可造成腹腔及盆腔的严重感染，严重者危及患者生命。因吻合口瘘再手术的病死率为16.7%［3］。集束干预策略是用最新的经循证医学证实的目前有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起来指导临床实践。本科对低位直肠癌保肛术后吻合口瘘16例患者实施集束干预策略，缩短了患者住院时间，提高了治愈率，取得了满意的效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2006年1月至2009年1月在本科收治的低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的19例患者为对照组;2009年2月至2012年2月收治的低位直肠癌保肛术后吻合口瘘16例患者为实验组。对照组男11例，女8例，年龄34～78岁，平均59.3岁，术前伴有低蛋白血症2例;实验组男9例，女7例，年龄36～76岁，平均62.7岁，术前合并糖尿病1例、低蛋白血症1例。两组患者吻合口均在齿状线以上3～8 cm，术后第4～9天出现腹腔引流粪样液体伴发热，白细胞10×109/L以上，经肛门指检和冷光源肛门镜检查确诊为吻合口瘘。两组患者性别、年龄、手术方式及合并基础病等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组患者实施常规护理，包括禁食、胃肠减压、全胃肠外营养支持及联合应用抗生素，保持导管引流通畅;实验组在常规护理的基础上进行改良并优化护理措施，实施集束干预策略，具体干预措施如下。

1.2.1 营养支持 采用从肠外营养向肠内营养过度的方式。一经确诊早期以肠外营养为主，给予口服少量缓泻剂清洁肠道1～2 d，待引流管无粪水样液体引出或引流量减少至30～50 ml/d改为肠内营养。然后根据情况逐渐过度到流质饮食、半流质饮食直至普通饮食。

1.2.2 药物应用管理 一旦怀疑患者发生术后吻合口瘘，立即应用广谱抗生素，并取引流液做细菌培养，根据引流液培养与药敏实验，针对病原菌选择有效抗生素，并及时更换抗生素。联合生长抑素、生长激素序贯应用。

1.2.3 引流管护理 严密观察确保引流管通畅，及时发现和处理引流管堵塞，并行腹腔双套管生理盐水溶液持续冲洗、低负压吸引引流，减少局部漏出，控制感染;腹腔冲洗过程中注意观察有无腹痛及不适、冲洗液出入量是否相符，以防冲洗液漏入腹腔扩大感染，引起全腹腔感染。

1.2.4 卧位及排便指导 患者病情许可取低半坐卧位(15°～30°)［4］、侧卧位，于骶尾部垫软枕或摇起膝下支架，以降低局部剪力，减轻损伤。指导患者进行提肛肌锻炼，避免端坐位或长时间下蹲位，术后7～10 d禁止灌肠，防止吻合口水肿张力增加，保持创口周围清洁卫生。

2 结果

对照组保守治疗成功16例(84.21%)，2例因漏液较多，行暂时性横结肠造口，1例因吻合口狭窄再次手术，二次手术3例(15.79%);实验组16例均保守治疗痊愈。两组无死亡病例。经统计学分析，实验组二次手术率明显低于对照组(P＜0.05)，差异有统计学意义。

对照组住院时间为13～61 d，平均住院31.5 d;实验组住院时间为9～26 d，平均住院17.5 d。经统计学分析，实验组二次住院时间较对照组缩短(P＜0.05)，差异有统计学意义。

3 讨论

集束干预策略由美国健康研究所首先提出，通过集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务，以处理临床医疗和护理难题［5］。集束化护理在国外应用普遍，国内尚处于探索阶段，多应用于重症ICU患者，效果已得到肯定［6］。但这一策略是否适合于临床护理实践的研究涉及不多。笔者将此方法应用于低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的患者。

3.1 营养支持与维持胃肠黏膜屏障 营养支持的目的是改善营养状况和适当的胃肠功能休息，但应注意营养支持方式及应用时机的选择。吻合口瘘大多并发严重感染，全身营养和免疫功能较差。肠外营养可使肠道得到适当休息，但存在并发症高的缺点，且长期肠外营养还可引起肠黏膜萎缩，肠屏障功能受损和细菌易位;而肠内营养正可以弥补肠外营养的不足，但在吻合口瘘急性期或漏出液较多时应用可引起全腹感染，继发感染性休克，加重病情恶化。采用肠外营养向肠内营养过渡的方式是改善吻合口瘘患者营养状况的最好选择。

3.2 合理用药、充分冲洗引流是控制感染的关键 由于吻合口瘘患者的引流液中含有多量的纤维素和组织碎屑，可引起管腔堵塞。腹腔双套管持续低负压冲洗引流，可预防组织堵塞引流管，保持引流通畅，控制感染。当引流管无脓性液体引出、患者无发热、无全身中毒症状，即可停止冲洗及抗生素使用［7］。早期通过生长抑素的使用减少瘘口的分泌与外溢，控制感染，促进管状瘘形成;后期使用生长激素以改善蛋白质合成和组织增殖，促进瘘口的愈合及肠黏膜的生长，两者序贯应用能够有效治疗消化道漏［8］。Nagell［9］等报道采用经直肠真空辅助引流可以加速瘘的愈合并快速控制盆腔感染，或许会成为一种新的治疗手段。

3.3 降低直肠肠腔内压力，促进瘘口愈合 由于低位直肠癌吻合口瘘发生于腹膜外，位置低，不影响消化道的吸收功能。给予缓泻剂清洁肠道，能使积存于肠道的粪水经肛门及引流管排出，使直肠处于排空状态，减少细菌向吻合口渗出，为瘘愈合创造了有利环境。半坐卧位(45°～60°)或长时间下蹲位，使重力位于骶尾部，导致腹压和吻合口的张力增高，加重吻合口水肿、吻合口疼痛;取低半坐卧位(15°～30°)，于骶尾部垫软枕或摇起膝下支架，可降低局部剪力，减轻损伤，利于肠瘘内容物引出和防止毒素及炎症的扩散蔓延。

吻合口瘘是低位直肠癌保肛手术后严重的并发症之一，可造成腹腔及盆腔的严重感染，极易引起肠粘连、肠梗阻、直肠阴道瘘及吻合口的狭窄等严重并发症，临床上不易处理，而且增加了术后肿瘤局部复发的机会。将集束干预策略应用于低位直肠癌保肛术后吻合口瘘患者的护理中，明显缩短了住院天数，降低了患者二次手术率，证实集束干预策略在临床护理实践中是行之有效的，值得进一步推广。

［1］ 魏晓军，李世拥，梁振家，等.中低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的防治［J］.华北国防医学，2008，20(3):22 －23.

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［6］ 陈永强.导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略［J］.中华护理杂志，2009，44(10):889 －891.

［7］ 刘志毅，宋 燕，李亚刚，等.直肠癌保肛术后吻合口漏的治疗［J］.中国自然医学杂志，2008，10(1):44 －46.

［8］ 王晓锋，马树梅，李华山.直肠癌术后吻合口漏的防治进展［J］.世界华人消化杂志，2008，16(30):3421 －3426.

［9］ Nagell CF，Holte K.Treatment of anastomotic leakage after rectal resection with transrectal vacuum－assisted drainage(VAC):A method for rapid control of pelvic sepsis and healing［J］.Int J Colorectal Dis，2006，21(7):657 －660.

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