腹腔镜在急性上消化道穿孔治疗中的应用

李启荣 龙仁平

(广西南宁市第三医院外二科，南宁市 530003)

腹腔镜在急性上消化道穿孔治疗中的应用

李启荣 龙仁平

(广西南宁市第三医院外二科，南宁市 530003)

目的总结应用腹腔镜在急性上消化道穿孔诊治中的临床经验。方法回顾分析2004年1月至2010年12月应用腹腔镜诊治急性上消化道穿孔患者临床资料。结果十二指肠球部前壁穿孔36例，幽门管穿孔2例，胃体部小弯侧穿孔1例。穿孔直径小于5 mm者32例，6～10 mm者7例。术中活检100%，37例为良性溃疡，2例为坏死组织，未发现肿瘤病倒。术后平均4 d拔除腹腔引流管和胃管，4.3 d恢复进食，7 d出院，无术后并发症发生。32例获得3个月规范抗溃疡治疗、随访并胃镜复查(随访率82.05%)，修补后的溃疡表面平坦，其周围胃黏膜仍有不同程度的炎症表现，无出血。结论腹腔镜在急性上消化道穿孔诊治中具有独特的优势，效果肯定，安全可靠，有良好的临床应用价值。

急腹症;腹腔镜;急性上消化道穿孔

急性胃、十二指肠球部溃疡穿孔多需要手术治疗。1990年Mouret等首先报道腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术。腹腔镜因其创伤小、痛苦少、恢复快等优点，并具有与开腹手术同样安全可靠的治疗效果，国内外学者已经广泛应用于十二指肠球部溃疡穿孔手术中［1，2］。我院2004年1月至2010年12月应用腹腔镜手术治疗急性上消化道穿孔39例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组急性上消化道穿孔患者39例，男32例，女7例，年龄28～71岁，平均45.3岁，入院前有胃十二指肠溃疡病史者12例，有消化道症状者23例，无症状者16例。夜间空腹穿孔25例，餐后穿孔14例，穿孔距手术时间4～12 h，平均6 h。临床表现为上腹部突发性剧痛并迅速波及全腹，腹肌紧张并有压痛及反跳痛，腹部立位X光平片显示膈下游离气体征。入院后及时予完善有关检查同时，进行快速补液、抗炎、纠正休克及酸中毒等治疗，生命体征平稳后立即行腹腔镜探查术。

1.2 手术方法 术前留置胃管负压吸引，插管全身麻醉，建立CO2气腹，压力12～13 mmHg，于脐下缘穿刺10 mm Trocar做观察孔，插入腹腔镜探查腹腔。初步判断为上消化道穿孔，再于左锁骨中线肋缘下2 cm置10 mm Trocar做主操作孔，于右锁骨中线肋缘下20 mm置5 mm Trocar做辅操作孔。用吸引器吸净腹腔内的胃内容物、渗液及脓液，牵引钳牵开肝脏，找到穿孔，常规剪取穿孔边缘少许组织作病理检查。用2-0可吸收薇荞线沿胃或十二指肠纵轴距穿孔缘约5～10 mm做一全层“8”字缝合，并用大网膜覆盖修补穿孔处。然后，用生理盐水彻底冲洗腹腔和盆腔。根据脓液多少与穿孔大小，于近穿孔部和(或)下腹部置1～2条引流管术毕。术后保持胃肠减压通畅、应用抗生素3～5 d。出院后给予质子泵抑制剂治疗2～3个月及抗幽门螺杆菌(Hp)治疗2周。

2 结果

39例腹腔镜手术均成功，无中转开腹。其中，十二指肠球部前壁穿孔36例，幽门管穿孔2例，胃体部小弯侧穿孔1例。穿孔直径小于5 mm者32例，6～10 mm者7例，术中活检100%。病理结果37例为良性溃疡，2例为坏死组织，未发现肿瘤病倒。平均4 d拔除腹腔引流管和胃管，4.3 d恢复进食、7 d出院，无术后并发症发生。32例获得3个月规范抗溃疡治疗、随访并胃镜复查，随访率82.05%，修补后的溃疡表面平坦，其周围胃黏膜仍有不同程度的炎症表现，无出血。

3 讨论

急性胃、十二指肠溃疡穿孔是普外科的多发病和常见病，多需要手术治疗。部分患者术前诊断困难，而腹腔镜既可诊断又可治疗，国内外学者已经广泛应用于十二指肠球部溃疡穿孔手术中［1～3］。传统开腹手术切口大，术中盆腔冲洗不彻底，术后并发盆腔感染、切口感染、肠粘连的机会多。在腹腔镜下手术腹腔干扰少，术中冲洗彻底，术后腹腔粘连轻，为部分患者再次手术提供了良好的腹腔条件。近年来，随着微创手术技术与器械的发展，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的优势已经突显出来，且日益受到广大外科医生及患者的欢迎。胃十二指肠穿孔修补术后的患者正规的抗溃疡及抗Hp药物治疗，绝大多数均可痊愈。因此腹腔镜应用于急性上消化道穿孔具有特别重要的意义，其适应证应大大放宽。腹腔镜手术对于病情较重的急腹症患者能从各个方面减少对腹腔脏器的刺激，使手术对胃肠道功能抑制处在最低限度，以利于患者术后胃肠道动力的恢复。但是，腹腔镜手术并非适用于所有胃十二指肠穿孔患者，如后壁穿孔或穿孔直径在1.5 cm以上，且炎症明显，难以进行单纯修补的，或合并出血的、有严重其他器官疾病不能耐受气腹的、有上腹部手术史的患者，应严格掌握适应证。

在本组病例中，我们的体会是:腹腔镜修补术前尽可能排除癌性和溃疡恶变穿孔，术中应进行组织活检以避免漏诊。在修补缝合时要远离穿孔缘，因穿孔部的胃壁水肿、组织松脆，如缝合线靠近穿孔边缘，可能造成胃壁撕裂，进针处选择在距穿孔边缘5～10 mm处的胃壁，较为安全。“8”字可吸收线全层缝合既可以减少因炎性水肿，避免因胃壁组织僵硬，穿孔处张力过高，而致缝线打结时不易使穿孔的边缘靠近，修补部位不严密的缺点，又可以减少缝合及打结时间。2-0可吸收带针线操作方便，即使在胃酸的浸蚀下，可能早期溶解，也没有出现再次穿孔的病倒。我们认为，腹腔镜手术对患者创伤小，术后恢复快，既可诊断又可治疗，在急性上消化道穿孔的诊治中具有独特的优势，有良好的临床应用价值。

［1］ 陈朝晖，蔡柳新.腹腔镜十二指肠球部溃疡穿孔修补术与开腹手术的疗效比较［J］.中国现代医生，2011，49(27):47 －48.

［2］ 莫树生，农南勤.腹腔镜与开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补术的对比研究［J］.微创医学，2008，3(1):29 －30.

［3］ 李长春.胃十二指肠溃疡穿孔患者行腹腔镜修补术的近期疗效观察［J］.中国现代医生，2011，49(27):45 －46.

R 573.2

B

1673-6575(2012)05-0524-02

李启荣(1966～)，男，学士，主治医师，研究方向:腹腔镜。

2012-05-09

2012-06-20)