腹腔镜下腹腔外小儿疝囊高位结扎术102例体会

韦晓远 莫世源 黄 东 谭 飞

(广西桂平市人民医院普通外科，桂平市 537200)

随着微创技术的日益发展及患者对美观的更高要求，微创已越来越广泛地应用于小儿外科。2006年1月至2010年8月，我们对102例腹股沟斜疝患儿行腹腔镜下腹腔外疝囊高位结扎术，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组102例中，男85例，女17例，年龄1.5～10岁，平均4.3岁。单侧疝84例，双侧疝18例，其中10例为隐匿性疝，5例为复发性疝。

1.2 手术方法 术前患儿排空尿液，采用气管插管全麻，取仰卧头低脚高、健侧倾斜15度体位。脐下缘5 mm切口，气腹压力6～9mmHg，置入腹腔镜探查腹腔，重点观察内环口处解剖结构及对侧有无隐匿性疝。脐左旁3cm做3 mm切口置入操作钳。用尖刀于内环口体表投影处做2 mm切口，左手持带7#丝线的穿刺针由切口刺入至内环口顶部腹膜外层，在腹膜外层间隙潜行，缝合内环半周后刺破腹膜进入腹腔内，右手持操作钳协助将线留在腹腔后退出穿刺针;同一穿刺点刺入提线钩针，于腹膜外层潜行缝合内环另半周后进入腹腔并将线带出，相当于将内环口行荷包缝合，腹腔外打结，线结埋于切口内。如为双侧疝，同法处理对侧。

1.3 结果 102例腹腔镜手术均获成功，手术时间15～45min，平均25min。麻醉清醒后6～8 h恢复进食，次日下床活动，2～3 d出院。随访2～48个月，无阴囊积液、血肿、睾丸萎缩及切口疝发生;2例出现线结反应，1例经换药后痊愈，另一例于3个月后自主排出线结后愈合，但未见疝复发;术后5个月复发1例。

2 讨 论

腹股沟斜疝是小儿外科常见病，常需手术治疗。有些家长担心患儿年纪小，手术创伤大，而且抱着“随着患儿的长大，疝就会自愈”的心理，不肯接受手术治疗。1岁以下的婴幼儿腹肌可随躯体生长逐渐强壮，疝是有自行消失的可能［1］;但是6个月以后疝自愈的机会极小，随着年龄增长疝块增大，可并发嵌顿、绞窄。目前认为，如无反复嵌顿，一般在6个月以后行手术治疗比较合适［2］。

疝囊高位结扎术一直是治疗小儿腹股斜疝的基本方法，因为婴幼儿的腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加厚，单纯疝囊高位结扎就能获得满意的疗效，不需施行修补术［1］。开放性手术须解剖腹股沟管，而小儿腹股沟处常有丰富的脂肪组织，尤其是肥胖患儿，造成术野暴露不清楚，在复发性疝、疝囊小的患儿，这种情况更加明显。由于极易损伤神经及精索组织，疝囊不能做到真正的高位结扎，导致术后并发症及疝复发。文献报道，其复发率为2%～4%［3］。为了更好地显露术野，外科医师只能选择延长切口，增加手术创伤，术后美容效果差。腹腔镜下腹腔外疝囊高位结扎术式有以下优势:①微创手术，创伤小，瘢痕小，恢复快。②并发症少，腹腔镜下内环口处结构清晰可见，结扎内环口时不易损伤输精管、精索血管及腹壁下血管。③内环口的清晰显露，真正做到疝囊高位结扎，复发率低。李宇洲等［4］总结腹腔镜手术方式复发率为0.82%，本组复发率为0.98%。④术中可探查腹腔及对侧内环口，发现腹腔隐性疾病及隐匿性疝，予同时处理，避免不必要的二次手术，这是非腹腔镜术式难以做到的。临床上出现双侧疝的概率为10%～20%［2］。目前多数学者认为单侧斜疝患儿出现对侧未闭鞘状突的概率为31%～48%，临床上出现对侧异时疝的发生率为3.6%～10%［5］。本组双侧疝18例，占17.6%，其中隐匿性疝10例占9.8%，均同时手术。⑤本法于腹腔外打结，无需在腹腔内缝合及打结，比较其他腹腔镜术式更易被初学者掌握。其对器械的要求不高，操作简单，更适合在基层医院推广。

为了减少手术并发症及复发率，总结本组病例的手术体会如下:①必须强调完整缝合内环一周，内环口只要裂开一小口就有复发的可能。本组复发一例，再次手术证实为内环口漏缝所致。术者可利用操作钳将腹膜皱褶充分展平，减少漏缝的发生。②潜行穿刺的层次应在内环口腹膜外间隙，带线针及提线钩针要在同一径路进入腹膜外，避免将内环前方的肌肉和血管神经一起结扎。③注意避开腹壁下血管、输精管及精索血管。腹腔镜下以上组织清晰易辨:输精管约于内环6点钟处转向盆腔侧壁。穿刺针顺着输精管向盆腔壁前进，轻轻向外偏转即能通过，因此处腹膜与输精管贴合较疏松。④打结于腹外斜肌腱膜上可起到提高、悬吊固定内环口的效果，使之避开腹压着重点，减少疝的复发;线结过浅埋于皮下可能会增加线结反应的几率。本组出现线结发应2例，均为线结过浅有关。为了降低线结反应，我们曾设想用可吸收线进行缝扎，但是担心缝线过早吸收造成疝复发而放弃。⑤体外打结前，注意将疝囊内的气体及液体挤出。打结后用手提拉线结处皮肤，让线结深陷皮下，减少线结反应。⑥嵌顿性疝、合并睾丸鞘膜积液，10个月以下以及13岁以上年长患儿需行疝修补者不宜行本手术［6］。

综上所述，腹腔镜下腹腔外疝囊高位结扎术具有创伤小、操作简单、并发症少、复发率低等优点，更重要的是能同时发现和治疗对侧隐匿性疝，值得在临床上推广应用。

［1］陈孝平.外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2007:528.

［2］张金哲，杨啟政，刘贵麟.中华小儿外科学［M］.郑州:郑州大学出版社，2006:459－466.

［3］李宇洲.我国腹腔镜治疗小儿斜疝的现状和发展前景［J］.中国微创外科杂志，2004，4(5):368－369.

［4］李宇洲，姚 干，梁健升.微型腹腔镜治疗小儿斜疝4500例体会［J］.中国微创外科杂志，2007，7(12):1149－1151.

［5］Bhatia AM，Gow KM，Heiss KF，et al.Is the use of laparoscopy to determine presence of contralateral patent processus vaginalis justified in children greater than 2 years of age?［J］.J Pediatr Surg，2004，39(5):778－781.

［6］叶劲松，侯东生，张程鹏.两孔提线针法微型腹腔镜小儿腹股沟斜疝高位结扎术［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14(5):374－375.