颅内宽颈动脉瘤介入治疗技术现状与进展▲

周志宇综述 黄纯真审校

(广西民族医院神经外科，南宁市 530001)

颅内动脉瘤是最常见的脑血管病之一，动脉瘤破裂造成的蛛网膜下腔出血致残率和死亡率都极高。颅内宽颈动脉瘤是指动脉瘤颈宽≥4 mm或颈体比大于1∶2的动脉瘤，是目前手术夹闭和血管内治疗的共同难点，尤其曾被认为是介入治疗的弱项，存在栓塞物移位、瘤颈残留和栓塞术后易复发等问题。随着神经介入技术的日趋成熟和介入材料的不断改进，采用介入技术治疗已成为颅内宽颈动脉瘤常规的治疗方法。现就其现状及进展综述如下。

1 目前常用技术及其适用范围

弹簧圈固位技术(coil-retention technique，CRT)是介入治疗颅内动脉瘤的一个里程碑。而对于宽颈动脉瘤，普通螺旋形弹簧圈因缺乏有效的支撑，极易从瘤颈突入载瘤动脉。三维弹簧圈、特别是球囊及支架辅助的弹簧圈栓塞技术，可进行动脉瘤颈重建［1］，解决了血管内介入技术治疗颅内宽颈动脉瘤的根本性难题，逐渐成为临床上介入治疗宽颈动脉瘤的常规方法。

1.1 三维弹簧圈网篮编织技术 三维弹簧圈是一种新型的具有二级螺旋结构的一系列圈状结构构成。当把三维弹簧圈作为第一个栓入的弹簧圈送入动脉瘤腔时，其自然释放后能紧贴动脉瘤壁盘旋缠绕，形成稳定的三维网篮状结构，降低了弹簧圈脱入载瘤动脉内的风险，为宽颈动脉瘤的进一步填塞提供稳定的框架，有望降低电解弹簧圈栓塞动脉瘤腔难以达到致密填塞，以及术后弹簧圈被压缩导致动脉瘤复发等问题的几率。多家报道颈体比在0.5～0.8的宽颈动脉瘤单采用此技术即可以成功致密栓塞［2，3］。

1.2 瘤颈重塑形技术 瘤颈重塑形(remodelling)技术又叫载瘤动脉重塑技术，是用于宽颈动脉瘤的球囊辅助可脱弹簧圈栓塞技术，为法国学者Moret最早设计并使用［4］。其通过膨胀的球囊减少动脉瘤与载瘤动脉的接触面积，人为地改变颈体比，使宽颈动脉瘤可采用介入方法治疗。其操作方法是把微导管和球囊导管均送到目标血管，先把微导管送入动脉瘤腔内到位，再把不可脱球囊准确放置在动脉瘤开口，充盈球囊封闭瘤颈后经微导管送入弹簧圈栓塞动脉瘤，每个弹簧圈完全栓入后均暂不解脱，排空球囊观察弹簧圈是否稳定，如果稳定则可解脱，如果弹簧圈脱入载瘤动脉则需调整或更换;之后再充盈球囊栓入第二个弹簧圈，重复此操作直至动脉瘤被满意栓塞。该技术的主要优点是球囊充盈后瘤颈被封闭，有效地避免了栓入动脉瘤腔内的弹簧圈脱入载瘤动脉内，弹簧圈在动脉瘤内的相互盘旋缠绕更加稳定和紧密，可提高动脉瘤的致密栓塞率。但此技术也存在一定的风险:①两根微导管同时在一根载瘤动脉内操作，以及球囊反复充盈容易损伤血管内膜，血管痉挛、迟发性血管狭窄及缺血性并发症的发生率增加;②球囊过度充盈导致动脉瘤或载瘤动脉破裂;③容易出现过度填塞导致动脉瘤压力过高而破裂;④弹簧圈解脱后移位脱入载瘤动脉。因此要求术者有熟练的操作技术。目前常用的球囊主要是美国EV3公司生产的Hyperglide和Hyperform球囊，其中Hyperform球囊充盈后可对分叉处动脉瘤颈进行塑形。该技术常用于颈体比在0.7～0.9［5］或颈体比＜1［6］的宽颈动脉瘤。此外，该技术围手术期均不需使用抗血小板药物，尤其适用于出血急性期宽颈动脉瘤的栓塞治疗。

1.3 支架辅助弹簧圈栓塞技术 支架辅助弹簧圈栓塞技术是颅内宽颈动脉瘤治疗的理想选择。支架对瘤颈的重塑作用及作为一个保护性“栅栏”能有效防止弹簧圈突入载瘤动脉。操作中微导管到位与支架准确释放是技术成功的关键。微导管到位与支架释放的次序有三种方式:①顺序式。又称支架前释放技术，是先把支架输送至动脉瘤开口处准确放置，再把微导管经支架网眼送入动脉瘤腔内。②平行式。又称支架后释放技术，先把微导管送入动脉瘤腔内到位，再骑跨动脉瘤开口释放支架。③分期式。是先放置支架，1个月后再次手术栓塞动脉瘤，现临床上并不常用。对每种术式优缺点的体会国内外学者各有不同，吴中学等［7］建议采用支架后释放技术，认为可避免微导管到位困难及微导管穿越支架网眼进入动脉瘤导致的支架移位。曲友直等［8］认为采取何种术式应根据动脉瘤的具体情况而定，对于微导管容易到位的可采用顺序式，避免微导管被支架压迫固定后摆动不佳而影响弹簧圈栓塞。但对于微导管不易到位的动脉瘤如微小或瘤颈与载瘤动脉成逆角的动脉瘤等，应采用支架后释放技术［9］。临床上现在常采用支架后释放技术，即先把微导管送入动脉瘤腔内到位，且填塞弹簧圈时支架只处于半释放状态，待动脉瘤致密填塞、撤出微导管后才完全释放支架。这样既可达到致密栓塞动脉瘤，又可避免拔除微导管时支架移位。颅内支架的置入有诱导内皮增殖导致血管狭窄、通过迂曲血管时易引起血管痉挛以及其潜在的致血栓性等缺点，须术中正确抗凝和术后长期抗血小板治疗。国内外正采用一些涂层支架，肝素化支架及放射性支架来减少血栓形成或内膜过度增生，防止血管狭窄，已取得一定效果［10］。对于颈体比＜1的宽颈动脉瘤，在栓塞治疗过程中是选用球囊还是支架辅助常因术者经验和习惯而定，但对于颈体比＞1或微小的宽颈动脉瘤，选择支架将无法避免。

1.4 双微导管技术 治疗宽颈或动脉瘤壁上有血管分支等特殊动脉瘤时可以采用此技术。其操作要点是把两根微导管先后送入动脉瘤腔内相应的位置，然后经两根微导管交替置入弹簧圈。第一个弹簧圈完全栓入后暂不解脱，待第二个弹簧圈栓入并与第一个圈相互编织缠绕稳定后解脱第一个弹簧圈，第三个弹簧圈置入后再解脱第二个弹簧圈。如此交替操作直到动脉瘤满意栓塞。此技术栓塞时弹簧圈比较稳定，不易突入载瘤动脉，术中不必临时阻断载瘤动脉血流，而且避免了球囊或支架对血管壁损伤的可能，并发症较少。对于一些动脉分叉部的宽颈动脉瘤和瘤体上有分支血管发出的动脉瘤［11］，即使辅助球囊或支架，有时也很难达到完全栓塞。而双微导管技术可利用“分腔”技术保护血管分支。因此，双微导管技术对此类特殊动脉瘤栓塞有其独特的应用价值。

2 栓塞弹簧圈与辅助颅内支架的改进

介入技术的进步离不开手术器械的改进。早期使用的裸弹簧圈致密填塞率不高。为了克服这些缺点，近年来EV3和强生等各大公司都对弹簧圈进行了不少改进，尤其是针对增加弹簧圈的柔顺性和支撑力等，利于弹簧圈在动脉瘤内释放后能更好地贴壁，并增加对血流冲击的耐受力等，提高了致密填塞率并防止动脉瘤复发。有些公司还开发了放射性弹簧圈、纤毛弹簧圈及表面带有涂层的弹簧圈，都是为了增加弹簧圈未能致密填塞时即可达到闭塞动脉瘤的效果。Microvention公司的HydroCoil弹簧圈表面带有水凝胶涂层，弹簧圈在动脉瘤内释放后其涂层能自行膨胀，增加了填塞的紧密性;EV3公司推出的Sapphire NXT弹簧圈和Boston公司的MatrixCoil弹簧圈可诱发血栓形成，促进动脉瘤栓塞后早期闭塞。

近年来颅内支架的改进主要是提高了支架的柔顺性，利于支架通过迂曲的血管段。对于支架释放后再回收也有了突出的改进，更利于支架准确释放，确保手术安全。Boston公司的Neuroform支架柔顺性较好，但支架释放后不能回收;强生公司的Enterprise支架在释放70%后还可以回收;BLAT公司的LEO支架径向支撑力较强，避免了支架释放后其网丝突入到动脉瘤腔内，支架释放到90%时还可回收重新放置，但其轴向短缩率较大(20%)［12］。EV3公司的Solitaire支架的输送微导管外径较小，利于支架成功输送，其突出的优点是支架完全释放后仍可回收重新调整放置。

3 弹簧圈栓塞以外的技术

3.1 非黏附性液体栓塞剂-Onyx 液体栓塞剂栓塞动脉瘤的原理是以球囊封堵瘤颈后把液体栓塞剂经微导管注入动脉瘤腔内，液体栓塞剂与瘤腔内的血液接触后析出凝固性物体，从而达到闭塞动脉瘤的目的。Ev3公司推出了非黏性液体栓塞系统HD500，专门用于颅内动脉瘤的栓塞治疗。以onyx栓塞颅内动脉瘤国内应用尚少，但在国外已取得较好的临床疗效，欧洲多中心联合进行的关于onyx栓塞颅内动脉瘤的实验已于2004年完成［13］，实验中共治疗了97例患者、100个动脉瘤，其中大型或巨大型动脉瘤79个。术后1年造影复查完全栓塞率达79%，次全栓塞13%，部分栓塞8%，栓塞效果满意。但手术相关并发症亦须引起重视，实验中手术相关死亡2例、永久性残疾8例、迟发性载瘤动脉闭塞9例。球囊对瘤颈的有效封堵与缓慢、间歇注射onyx的娴熟配合是手术成功的关键。以液体栓塞剂栓塞宽颈或大型动脉瘤等几乎可以忽略颈宽、大小及形态等，如果能有效避免栓塞剂溢出闭塞载瘤动脉及其溶剂毒性的问题，应该有很好的应用前景。

3.2 颅内覆膜支架 覆膜支架由金属支架和高分子薄膜组成，将其输送到动脉瘤开口处的载瘤动脉内释放，可有效地把血循环和动脉瘤腔隔绝，并重建了载瘤动脉，尤其适用于颅内巨大、宽颈或梭形动脉瘤的治疗。但由于颅内血管迂曲而且分支较多的解剖结构特点，覆膜支架只适用于无重要侧支或穿支血管发出的动脉节段，如颈内动脉后交通段以下水平或椎动脉远离小脑后下动脉开口的节段［14］。此外，覆膜支架损伤血管内皮细胞和刺激血管内皮增生的作用较裸支架明显，载瘤动脉狭窄和血栓形成的风险增加。覆膜支架在血管内的顺应性也比裸支架差，更难输送到颅内血管靶点。组织相容性和柔顺性均较好的颅内专用覆膜支架还需要进一步研发。

3.3 单纯支架覆盖或支架叠加技术 颅内支架置入后可覆盖并塑形载瘤动脉，其对动脉瘤内血流动力学的改变作用可诱发动脉瘤内血栓形成。有报道对某些微小的宽颈动脉瘤仅采用支架覆盖即可达到动脉瘤闭塞的目的［5］;另采用两个支架叠加覆盖动脉瘤颈的技术可以增加动脉瘤颈覆盖的致密性，增加形成血栓的机会，同时为内皮细胞增殖并完全覆盖载瘤动脉提供了更好的骨架，最后达到治愈动脉瘤的目的［15］。

3.4 新型的血管重建装置 血管重建装置(vessel reconstructive device)又称血流导向装置或密网微孔支架，其作为一种特殊类型的支架，与普通颅内支架的区别主要是支架网孔和支架表面金属覆盖率的不同。普通颅内辅助支架的金属覆盖率为6.5%～9%，而密网微孔支架具有约30% 的金属覆盖率［16，17］，加上密网微孔支架的闭环设计，使其单个开孔的面积大大缩小。血管重建装置通过改变载瘤动脉内的血流动力学，达到载瘤动脉血管重建，促进动脉瘤内血栓形成及瘤颈部血管内皮化，直至覆盖整个支架表面，最后完全封闭动脉瘤［16］，而其网丝对穿支血管无明显影响。与传统弹簧圈栓塞或支架辅助弹簧圈栓塞治疗脑动脉瘤相比，该技术不用对动脉瘤进行填塞，使得动脉瘤治疗变得安全容易，降低了动脉瘤复发率，提高了治愈率，还可以避免弹簧圈栓塞引起的占位效应，减少了覆膜支架封堵旁支血管的风险，更无液体栓塞材料的“粘管”和“毒性”之虞，成为目前国际上治疗动脉瘤的一种全新策略。但新型的血管重建装置目前还处于临床研究阶段，其最终的疗效还需要更多的临床实验结果来证实。

神经介入治疗学作为一个边缘学科得益于神经外科学、神经影像学及介入材料学等相关学科的快速发展，颅内宽颈动脉瘤的介入治疗技术已日益成熟，目前已在各级医疗机构广泛开展。随着介入器械的持续改进和介入治疗技术的不断进步，介入治疗将越来越多地取代开颅手术，成为颅内动脉瘤首选的治疗方法。

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