下肢静脉曲张的泡沫硬化治疗及若干问题的探讨

谭 最

(武汉大学中南医院血管外科，武汉市 430071)

下肢静脉曲张(varicose vein of lower limb)是下肢慢性静脉功能不全的主要临床症状之一，多由静脉瓣膜功能不全倒流或区域静脉扩张引起。临床表现常见有小腿酸胀、疼痛、水肿、沉重、乏力，继而曲张静脉扩张，扭曲成团，产生血栓性静脉炎或形成静脉石，足靴区形成湿疹、瘙痒、色素沉着、红肿、淋巴管炎、溃烂，严重者静脉破裂致失血性休克，严重影响病人的生活质量。常采用的治疗方法有:大隐静脉高位结扎并抽剥术、透镜下曲张静脉旋切术、静脉内射频治疗术、静脉内激光治疗术、腔镜下交通支结扎术、曲张静脉点状剥脱术、泡沫硬化剂治疗等。随着人们生活质量的提高，病人和医生都对下肢静脉曲张的治疗要求越来越高，治疗理念趋向于微创、美观，技术方法方便、快捷、价廉。单纯泡沫硬化疗法或手术联合泡沫硬化疗法符合目前的治疗理念，实际临床治疗中可根据不同的病情选择用不同的泡沫硬化治疗方法。

1 硬化治疗概述

1.1 硬化治疗的定义 硬化治疗是指通过硬化剂注射，定向祛除皮内、皮下和(或)筋膜内(穿通静脉)的曲张静脉，使曲张静脉血栓形成，治疗一段时间后，静脉即转化为纤维条索状，这一过程称之为硬化。硬化治疗的目的，是使静脉血管完全闭塞。随着硬化技术的不断改进和硬化剂的发展，目前的硬化治疗功效相当于静脉曲张的外科切除术。

1.2 硬化剂及硬化治疗发展简史 法国外科医师Pravaz(1791～1853)曾使用三氯化铁来消除动脉瘤;1930年Higgins和Kittel首次应用鱼肝油酸钠;1946年Reiner引入十四烷基硫酸钠;1963年Henschel首次报道应用聚多卡醇进行硬化疗法(其发现是在研究注射局部麻醉药时偶然获得)，1966年后没有其他的液体硬化剂问世。之后研究者们致力于硬化疗法的改进和制作泡沫硬化剂的技术。1997年，Monfreux提出了自己的泡沫制作方法，即“MUS法”;2001年，Tessar发表了对提高泡沫标准化的抽吸过程的更为详细的说明，即Tessar法;2006年Gobin和Benigni发明了制作泡沫的装置，即“Sterivein”技术。随后关于泡沫的制备一直不断有文献发表。制备泡沫只能用清洁剂类硬化剂，聚多卡醇是目前国际国内临床上应用得最多的泡沫硬化剂。

1.3 泡沫硬化治疗的优势 治疗同一范围病变泡沫硬化治疗所用剂量比液体硬化剂要少得多。其优点是:泡沫硬化剂注入静脉后呈团状，阻止了血液对药物的稀释，减缓了血流速度，药物对内皮细胞作用时间延长，疗效明显增强;给静脉血管留下足够的收缩空间，硬化闭塞后更为满意;便于彩超监视，以提高治疗的安全性;泡沫可被组织很好很快地吸收;药物的流动性使之能到达曲张静脉各部位;药物在血管腔内的作用避免了血管外的神经损伤。

2 临床泡沫硬化治疗适应证与治疗方法

硬化治疗的目的在于治疗静脉曲张和预防可能的并发症，减轻或消除现有的症状，改善病理性血流动力学状况，满足美容和功能的要求，但在实际应用进程中必须注意其适应证。

根据我们的临床观察和经验，目前其适应证是:①属支曲张静脉，直径小于0.6cm;②小腿部的曲张静脉;③大隐静脉抽剥或激光治疗术后复发静脉曲张，或作为激光治疗术后的补充联合应用;④网状静脉和蜘蛛状静脉等局部静脉曲张，这需要适当降低硬化剂的浓度;⑤周围静脉曲张性溃疡;⑥大腿部粗大主干曲张静脉，并有交通支返流者，应在结扎处理大腿根部静脉和交通支静脉后予以硬化治疗;⑦曲张静脉直径大于0.8cm者，应先行EVLT后再硬化治疗;⑧出于患者美容的需求，且不影响功能者。

此外，病人必须具备如下条件方可行泡沫硬化治疗:①彩超检查显示下肢深静脉通畅;②可以自由行走;③穿刺部位无感染灶;④无明显心、脑、肺部严重疾病;⑤对酒精不过敏;⑥非妊娠妇女;⑦无血液高凝倾向，无卵圆孔未闭。

根据下肢静脉曲张的不同病情，泡沫硬化临床治疗主要有以下5种治疗方法。①单纯性泡沫硬化疗法:包括顺行和逆行。适用于小腿部静脉曲张，大隐静脉主干无静脉曲张，或其直径＜0.6cm，深静脉通畅并能行走。②彩超监视下泡沫硬化疗法:适用于曲张静脉较粗大、直径大于0.8cm，单纯泡沫硬化治疗有深静脉血栓形成和肺栓塞的顾虑，患者又不愿行手术和激光治疗，这时可用彩超监视下进行泡沫硬化治疗。③大隐静脉高位结扎后泡沫硬化疗法:适用于曲张静脉较粗大，直径约0.8～1cm，尤其大腿部及近膝部小腿处有粗大曲张静脉，注射泡沫硬化剂肯定会进入深静脉，有引起血栓形成和肺栓塞的可能;造影显示有交通支静脉返流。④大隐静脉高位结扎，EVLT术后泡沫硬化疗法:适用于曲张静脉粗大，直径＞1.0cm，用泡沫硬化剂无法一次封闭者，多为深静脉通畅，能正常行走，存在交通支静脉的返流。⑤CO2气体的泡沫硬化治疗:适用于主干静脉结扎后的曲张静脉较粗大者，卵圆孔未闭，静脉畸形，估计应用硬化剂量较大者。

3 讨论与思考

泡沫硬化治疗静脉曲张的机理，是用泡沫将管腔内的血液推开，避免药物被血液稀释，提高了药物在血中的浓度，同时气泡阻止血液流动，使药物在局部滞留时间延长，由于药物损伤内皮细胞，产生炎症，激活凝血过程，最终导致血栓形成，血栓包围气泡使之不能移动。在血栓形成血管硬化前，药物的刺激常使静脉管腔痉挛缩小。

在临床实践中，如果静脉曲张过于粗大，如超过1cm，则泡沫就不能阻止血液流动而完全封闭血管，这时药物就顺血流流入深静脉，增加了肺动脉气栓的危险;若气泡较大、剂量过多则有致命的危险性。在实践中，我们发现比较强壮的男性血管较粗大，导致一过性肺气栓的可能性要大一些。因此操作中要特别注意，注射时要缓慢，穿医用弹力袜前等待时间要长一些，让硬化治疗能够达到固化程度。文献中报道有26%的普通人有卵圆孔未闭的情况，在Valsalva时，可能有气泡由右向左心的分流，最终可能导致其他部位微栓塞的可能，较重要的部位有脑、眼等，可出现相应的症状。因此治疗时有必要根据病情选择相应的治疗方法，以避免风险，增强其最大效益。

顺行与逆行注射治疗的差异，是一个值得关注的问题。顺行是顺着血流方向注射，因此在未阻断血流的情况下，可以跨越功能正常和异常的瓣膜阻挡，向心扩散较远，较易顺交通支到达深静脉，引起肺动脉气栓;同时由于穿刺点部位血栓形成较晚，致出血时间延长，需棉签压迫的时间延长。而逆行注射则有以下几点优势:①由于近心端静脉相对较粗，穿刺较容易;②向远心端注射没有如顺行注射时进入深静脉肺动脉气栓的顾虑大，注射速度可稍快一些;③正常的瓣膜可阻挡硬化剂向远处扩散，而异常瓣膜则不能阻挡向远处扩散，因此逆行注射可有选择性地保护正常静脉血管;④注射后由于远心端静脉压力增高，使形成的血栓向近心端移动，能更快地封闭穿刺点，达到迅速止血的目的;⑤由于不用阻断静脉血管，泡沫硬化剂扩散得更广，故所用药物更少。

彩超监视下泡沫硬化治疗使操作更安全，操作者可以监视气泡流动方向，及流入深静脉的量，并可用探头压迫进入深静脉的交通支入口，控制气泡流入;向远端挤压气泡，可使硬化剂向远端扩散，同时可以很清楚地看到气泡周围的血栓形成。但彩超监视下操作需要设备和有经验的彩超医师配合，不如单纯性泡沫硬化治疗方法简便，故其在门诊开展硬化治疗受到一定限制，或操作时间延长。

对于特别粗大的静脉和有溃疡的静脉曲张，我们现在多采用大隐静脉高位结扎，EVLT术后，行泡沫硬化治疗。由于大隐静脉高位结扎和EVLT术需要硬膜外麻醉，术后不能立即行走，因此，我们分二期进行，术后第2天以后给患肢泡沫硬化治疗。这样可以保证治疗后立即行走，防止深静脉血栓形成和肺动脉气栓，第1期手术解决了大隐静脉主干及粗大的曲张静脉问题，解决了交通支气泡可能回流的通路问题;第2期治疗解决了相对细小的曲张静脉问题，其辅助治疗使治疗更彻底，二者均为微创，美观，痛苦少。

由于CO2气体在血液中的溶解度最大，最容易通过肺泡排出体外，因此理论上讲用CO2气体与聚桂醇混合作泡沫硬化剂治疗是最安全的，在空气中存在着比例较高的氮气，不易透过肺泡排出，其相对安全性较CO2差。但在实际操作中，我们发现应用1%聚桂醇10mL，与空气以1∶3比例作泡沫硬化剂治疗相对还是安全的，所制备的泡沫越细安全性越好，但随着剂量的增加安全性就变差。有少数病人在操作中出现胸闷、干咳、气喘不适，考虑为气栓进入肺动脉所致，多见于大腿部有静脉曲张，曲张静脉较粗大，男性多见，注射硬化剂时不慎将较大气泡注入，注射泡沫硬化剂量过多过快，局部尚未形成较牢固硬结时就匆忙穿上医用弹力袜时出现。因此，避免肺气栓的方法应是首先用手术和激光的方法处理粗大静脉曲张，注射泡沫硬化剂时随时注意调整注射器的位置和角度，避免较大气泡注入，注射完成后让病人在床上安静休息5min，待曲张静脉硬化牢固后再穿医用弹力袜行走。现在我们也在用CO2气体代替空气制备泡沫硬化剂，治疗静脉曲张后感觉要好得多，1周后彩超复查时原血栓包围的气泡消失，代之以均质的硬化组织。有文献指出，用CO2气体和硬化剂制备的泡沫在人体内应用可达100mL。因此对于粗大的静脉曲张，可以应用CO2气体制备泡沫硬化剂行治疗。

注射硬化剂后都可以看到静脉痉挛和局部发红、充血、硬结形成过程。在操作过程中看到静脉痉挛时，要将患肢抬高几分钟，可以明显减少硬结形成的面积，使以后恢复得更快更好。注射时病人坐位，静脉充盈良好，有利于穿刺。泡沫硬化治疗时要注意各个细节，有助于减少患者可能发生的不良反应。

从治疗过程中可能的并发症、治疗的费用、治疗的重复性、微创性和方便性上考量，泡沫取代液体硬化疗法是一个真正的进步，符合现代临床的治疗理念。尤其是患者无大腿静脉曲张，仅小腿部位静脉曲张为产生原因之一，可以是局部静脉薄弱扩张引起，不一定是大隐静脉主干倒流引起，治疗局部病变可以达到治愈的目的，行门诊单纯泡沫硬化治疗即可以达到目的。