直视下输尿管镜扩张术联合筋膜扩张器治疗男性尿道狭窄

覃庆平 王 伟 杨剑文 姚 远 陈悦康

(广西柳州市人民医院泌尿外科，柳州市 545006)

尿道狭窄是泌尿外科常见疾病之一，多见于男性。而尿道扩张则是治疗尿道狭窄最简单有效的措施，但由于传统的尿道扩张具有盲目性，对于狭窄较严重的患者，应用较粗金属扩条往往难以通过，而应用较细金属扩条(12F以下)则易造成海绵体损伤、尿道大出血、穿孔、假道形成等严重并发症。2008年6月至2011年8月，我院采用直视下输尿管镜扩张术联合筋膜扩张器治疗成年男性尿道狭窄患者36例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例均为男性患者，其中13例为曾于外院或我院门诊行常规金属尿道探子扩张失败者;患者年龄20～79岁，平均48.6岁。病程1个月至3年，平均8个月。引起尿道狭窄的病因:骨盆骨折8例，骑跨伤2例，尿道会师术后6例，耻骨上经膀胱前列腺切除术后8例，经尿道前列腺电切(TURP)术后6例，炎性尿道狭窄4例，原因不明2例。前尿道狭窄20例，后尿道狭窄16例。狭窄长度0.4～1.5 cm，平均0.8 cm，狭窄段内径0.1～0.3 cm。已行膀胱穿刺造瘘6例，合并尿路感染20例，尿道结石4例，膀胱结石4例，高血压病7例，糖尿病3例，双肾积水并肾功能不全1例。术前最大尿流率4.2～12.1 ml/s，平均5.8 ml/s，膀胱残余尿量55～480mL。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 入院后常规检查尿常规明确有无尿路感染;行泌尿系B超及KUB了解有无上尿路扩张、积水及尿路结石形成，并行尿道造影及尿流动力学检查以明确诊断。合并肾功能不全者可先行膀胱穿刺造瘘引流尿液;术前控制感染，同时调整血压、血糖平稳后再手术。

1.2.2 麻醉方式 视具体情况可先采用尿道黏膜表面麻醉，患者不能耐受再改用腰麻或静脉复合麻醉;或直接选择后者。

1.2.3 手术方法 患者取截石位。采用WOLF8/9.8硬性输尿管镜，直视下经尿道外口进镜至尿道狭窄处，仔细辨别正确尿路通道。从输尿管镜工作通道插入斑马导丝，经狭窄段细小孔道送入膀胱，在斑马导丝引导下以输尿管镜镜体作扩张器，直视下扩张进入，通过狭窄段后继续进至膀胱。观察了解狭窄段前后方尿道有无错位及狭窄段长度，退出输尿管镜，并保留斑马导丝软头端于膀胱内。向尿道内注入10mL无菌石蜡油，并用石蜡油充分润滑肾筋膜扩张器表面，从10F开始，将斑马导丝插入筋膜扩张器中央通道，在导丝引导下向前推进筋膜扩张器扩张尿道狭窄段，然后每次递增2F。如能通过18F筋膜扩张器，则改用WOLF F21膀胱尿道镜直视下继续扩张尿道进入膀胱，停留约10min。用大号针头在导尿管前端的尖端戳一小孔，以便循导丝置入F18或F20导尿管，气囊注水10mL固定。若不能扩张至18F，选择尿管的型号要略小于已经扩张的筋膜扩张器型号。合并膀胱或尿道结石者视术中情况行腔内碎石术或二期手术处理。

1.3 术后处理 口服抗生素治疗3～5 d，尿管留置2～4周。拔管后定期在门诊行尿道扩张，扩张开始阶段隔1周扩张1次，连续4次，再隔2周1次，连续4次。此后隔1个月1次，坚持6～15个月。

2 结 果

本组36例患者有33例扩张成功(91.7%)，其中首次扩张尿道达21F者6例，18F者15例，16F者12例。2例因尿道狭窄处接近闭锁，导丝无法置入而失败;1例球部狭窄患者因狭窄处多发假道形成，未能寻到正常通道亦放弃。33例扩张后仅有尿道少量出血，无尿道热、假道形成、尿道穿孔、尿失禁等并发症。手术时间18～50min，平均32 min。术中出血5～20mL。术后随访0.5～2年，患者均排尿通畅，复查最大尿流率15.8～26.5 ml/s，平均21.3 ml/s。膀胱残余尿量0～20mL。

3 讨 论

尿道狭窄的病因有外伤、尿道反复感染、尿道手术及操作等［1］，因其病情复杂多样，加之尿道特殊的解剖位置，尿道狭窄治疗效果往往不能令人满意［2］。目前常用的治疗方法包括单纯尿道扩张、直视下直接扩张、直视下尿道狭窄冷刀切开、电刀切开、激光切开、尿道内放置支架及各种开放性手术如狭窄段切除端端吻合术、尿道成形术等［3］。传统的尿道扩张术具有盲目性，尿道探子往往难以通过狭窄部位而使尿道扩张失败;另外，还容易损伤尿道黏膜，加重狭窄程度，甚至有可能造成假道、尿道直肠瘘等并发症;同时对尿道狭窄部位、扩张后有无损伤，也没有一个精确的诊断，现已较少应用。开放手术给患者带来较大的损伤和痛苦，可能引起尿瘘、阴茎勃起功能障碍等并发症，且术后再狭窄的处理更为棘手。随着腔内泌尿外科及器械的不断发展，输尿管镜直视下行尿道扩张术应用渐广。输尿管镜直视下进镜，配合输尿管导管或斑马导丝，避免了手术的盲目性［4］。同时筋膜扩张器由聚乙烯制成，质地较柔软，具有可弯曲性，在斑马导丝引导下用其进行尿道扩张，对尿道黏膜的损伤较小，不会进入假道而损伤、穿透尿道，而且较容易通过位于耻骨下弯的球、膜部尿道，相对安全［5］。在手术操作方面，作者体会如下:①术中为保持视野清晰，需持续灌注泵冲水，故未行膀胱造瘘者可在耻骨上腹中线刺入一大号针头作引流，避免膀胱过度充盈;②以筋膜扩张器扩张尿道时如遇阻力，可采用旋转式扩张，必要时可用另一手食指伸入直肠前壁感知扩张器方向，并协助其通过后尿道;③扩张器型号以2F递增，依次扩张，循序渐进，以免骤然增大型号而加重尿道损伤。每次停留所能通过扩张器5 min，最后一次停留约10min，利于充分扩张狭窄段;④留置尿管困难时，可在斑马导丝引导下置入;⑤Steenkanp等［6］认为，狭窄段＜2 cm者可选用尿道内切开或单纯尿道扩张术，故狭窄段较长(超过2 cm)的患者，应考虑采用其他方法治疗。

尿道扩张术是治疗尿道狭窄的一种简单、有效的方法，通过探子的扩张，使瘢痕软化，局部狭窄部敞开而达到治疗目的［7］。术后定期尿道扩张能够明显降低狭窄的复发率［8］。值得注意的是，尿道扩张开始阶段间隔时间以7 d为宜，此时尿道扩张后狭窄段尿道黏膜水肿与充血逐步消退。多次扩张后，狭窄部瘢痕软化，最终达到狭窄段敞开并稳定的目的。Steenkamp等［6］报道尿道狭窄术后6个月最容易发生再狭窄，而1年后复发的可能性明显下降。本组33例患者术后坚持尿道扩张6～15个月，均排尿通畅，治疗效果满意。

本方法具有简便又可重复的特点［9］，对其他处理方法失败者仍可选用［10］，而且对医疗设备要求不高(如不需要钬激光、电切镜、冷刀等内切开器械)，尤其适合在基层医院应用推广。

［1］吴阶平.吴阶平泌尿外科学［M］.济南:山东科学技术出版社，2004:855.

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［3］周风昌，陈桥志，陈 煦.内窥镜直视下直接扩张治疗尿道狭窄［J］.临床泌尿外科杂志，2005，20(11):693－694.

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［5］杨小杰，何 辉，张 越，等.输尿管镜联合筋膜扩张器在男性尿道狭窄治疗中的应用－附12例报告［J］.现代泌尿外科杂志，2008，13(2):147－148.

［6］Steenkanp JW，Heyns F，Kock MLS.Internal urethrotomy versus dilation as treatment for male urethral strictures:a prospective randomized comparision［J］.JUrol，1997，157(1):98－101.

［7］韦华玉，梁建波，何大光.窥镜直视下硬性扩张治疗尿道狭窄［J］.中国内镜杂志，2003，9(3):75－76.

［8］Tunc M，Tefekli A，Kadioqlu A，et al.A prospective，randomized protocol to examine the efficacy of postinternal urethrotomy dilations for recurrent bulbomembranous urethral strictures［J］.Urology，2002，60(2):239－244.

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［10］陈志权，罗立旷.双窥镜会师术治疗复杂性后尿道狭窄闭锁［J］.临床泌尿外科杂志，2001，16(1):31－32.