超声引导下射频消融治疗原发性肝癌的临床研究

黄桂华 赫 军 俞 渊 许 斌

(广西中医学院第一附属医院肝胆外科，南宁市 530002)

原发性肝癌(简称肝癌)是我国最常见的肝脏恶性肿瘤，由于其起病隐匿，大多数患者出现临床症状，经确诊后多属于晚期，无法行根治性手术切除，预后较差。由于肝癌的恶性程度较高，对放、化疗治疗都不敏感，因此各种微创性的介入性治疗方法受到越来越多关注［1］。近年来，射频消融(radio frequency ablation，RFA)在治疗肝癌的安全性及其效果上取得了令人满意的成果，得到了临床的证实，已成为继手术、放疗、化疗之后的又一重要手段。本文就我院近两年来开展的射频消融治疗原发性肝癌的热毁损率、有无严重并发症等进行临床观察和总结，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年12月至2011年11月在广西中医学院第一附属医院就诊并经CT、MRI、AFP检测证实为原发性肝癌患者共46例，其中男35例，女11例，年龄27～79岁，平均53.5岁。46例患者中，行射频消融治疗的肿瘤病灶总数为55个，最大肿瘤直径为14 cm，最小为1.5 cm，直径＜3.5 cm 的肿瘤有 23个;直径为 3.5～8 cm的有15个，直径＞8 cm(其中8例直径＞10 cm)的有17个，肿瘤直径＞10 cm的患者均行一次或多次TACE治疗后再行射频消融术。所有患者当中，都是由于肿瘤太大等原因无法行手术切除，部分小肝癌患者及其家属不愿承担手术风险，均自愿接受射频消融治疗，术前由家属或本人在手术同意书上签字。超声诊断仪为美国公司的GE730，探头配备穿刺引导架，射频消融仪为珠海和佳医疗设备有限公司的冷循环型射频治疗仪SGCF-3000及SG-25可控冷极针(内含负极板一张)。

1.2 准备物品 备切开包一个，冰冻纯净水500 mL，电极线一根，消毒及局麻用品。

1.3 手术方法 行RFA治疗，患者先行B超扫描，找到肿瘤位置及确定肿瘤大小，以便确定穿刺点及进针的角度与深度。患者根据治疗需要选取相对舒适的体位。如果肿瘤位于左肝者则取仰卧位或右前斜位，如果肿瘤位于肝右叶者则取左侧卧位，治疗前半小时均给予肌注盐酸哌替啶50～100 mg(根据患者耐受程度选择用量)，治疗中均给予利多卡因局部浸润麻醉，常规消毒铺巾，打开准备好的切开包，用手术刀片在定位好的皮肤穿刺点切开一约0.1 cm小口，在超声引导下将SG-25可控射频针穿刺入肿瘤病灶处，按预设功率进行RFA治疗12 min，对于直径较大的肿瘤常在靠近原消融点旁再次进针重复治疗，可再次治疗12 min，或根据患者耐受程度适当调整治疗时间，最后可在超声下见到肿瘤完全变为强回声，消融范围超过肿瘤直径约1cm，彩色多普勒显示病灶内无明显血流信号，碳化针道后取出射频针，射频消融治疗结束，关闭射频机器，患者返回病房后均给予止血及预防感染治疗。其中，直径＞10 cm的肿瘤患者，在行射频消融之前均行一次或多次TACE治疗，治疗前后均行CT或MRI等影像学检查，并定期随访。

2 结果

对46例患者共55个病灶行RFA治疗，根据治疗后复查CT或MRI判断直径＜3.5 cm的23个瘤体，20个完全消融毁损，消融毁损率为86.96%;直径为3.5～8 cm的15个瘤体中，11个瘤体获得完全消融毁损，消融毁损率为73.33%;直径 ＞8 cm的 17个瘤体中(其中 8例直径＞10 cm)12个瘤体获得完全消融毁损，消融毁损率为70.59%。所有患者治疗后没有出现肝功能衰竭、腹腔出血、肠瘘等严重并发症。在治疗过程中，大多数患者出现不同程度的肝区胀痛、灼热感;20%的患者有恶心。治疗后10例患者肝功能无明显变化，其余患者谷丙转氨酶、谷草转氨酶均有不同程度升高，最高达正常值2倍以上;转氨酶升高的患者行降酶护肝治疗，1周后基本恢复正常;术后3 d复查AFP，46例中42例AFP均明显下降，4例AFP未见明显下降。46例患者中有5例在治疗后第2天开始出现发热，体温波动在38℃ ～38.5℃，最高超过39℃，经给予抗感染、物理降温、肌注小柴胡等对症处理，3～5 d后体温均降至正常，所有患者治疗后均有不同程度的肝区疼痛，当肿瘤靠近膈下或肝包膜时，疼痛尤为明显，疼痛难以忍受者予以肌注或口服止痛药物治疗。

3 讨论

一直以来，行手术切除是治疗肝癌的首选方法［2］，其疗效也最为显著，但是大部分患者在临床确诊时已属肿瘤晚期，失去了手术机会。如无肿瘤细胞远处转移的情况下，行原位肝移植可以取得较好的疗效［3］，但是因为其费用昂贵，肝脏供源较为稀缺，很多患者无法承受医疗费用，而且术后容易出现缺血性胆道病变、排斥反应等相关并发症［4］，故目前肝移植的开展并不多见。因此，各种微创性治疗如经皮无水酒精注射疗法、经皮肝动脉栓塞治疗及RFA为肝癌患者提供了有效、安全、痛苦少等治疗优势，尤其更适用于无法行手术切除或不愿承担手术风险的肿瘤患者。目前对于RFA后的疗效判定，国内外还没有统一的标准。

影响射频消融治疗效果的不只是肿瘤的大小、位置，杨薇等［5］认为肝功能分级是肝癌生存期的最重要影响因素之一。我们的研究也发现，Child-pugh分级为A的肝癌患者，行射频消融治疗的疗效尤为显著，其生存期明显高于肝功能B级或C级者。尽管RFA属于众多微创治疗中的一种，但对于机体本身来说仍然是一种无形的打击。在RFA 2周内，患者的免疫功能呈明显下降趋势［6］，对于肝功能本来就差的患者来说更是无法承受，这可能成为影响Child-pugh分级属B-C级患者长期生存率的原因之一。在我们的研究中显示:只有一个肿瘤病灶且肿瘤直径＜3.5 cm的患者行RFA治疗的效果最为理想，其长期生存率较好，对于肿瘤多发的患者，行多次射频消融是不可避免的，这不仅增加了针道种植的危险机会，同时也给患者的肝脏功能带来很大程度的损伤。因此，在RFA结束后，要先充分碳化针道后再退出射频针，这样可以尽量减少针道种植的发生。据报道，RFA引起针道种植的发生率可达4%［7］。如果有种植的出现可以行TACE治疗，而国外文献报道认为出现针道种植后最佳的解决方法是手术切除［8］。

在本研究中，我们认为肿瘤直径＞10 cm的患者，可先行一次或多次TACE治疗以阻断病灶血供后再行射频消融治疗，这样可使病灶范围尽量缩小，可减少带走治疗过程中的热量，肿瘤较大或肿瘤多发者行射频消融术后可再次行TACE或PEI治疗以巩固疗效，可以达到较好的治疗效果，这与文献报道基本一致［9］。Georgiades等［10］认为 TACE联合RFA可以显著提高患者的2至3年生存率，特别是对于多发或较大的肿瘤病灶。

肝癌的射频消融治疗具有创伤小、病人痛苦少、安全可靠、恢复快等优点，但也要严格掌握他的适应证及禁忌证，不能大范围射频消融，因其热量导致的热凝可引起肝功能衰竭，不能因为完全毁损肿瘤而引起空腔脏器损伤造成内或外瘘等严重并发症的发生。如肿瘤靠近膈下或肝包膜或外生型的肝肿瘤，进针穿刺时要注意深度，避免周围重要脏器及组织的损伤。因此，对于多发病灶，我们认为行TACE更为适合，这样既可减少针道种植的机会，也在一定程度上减少肝脏功能损伤，这一理念将有待于日后积累大量病例的研究后予以证实。

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［10］Georgiades CS.Radiogrequency ablation and chemoemboilzation for hepatocellular carcinoma［J］.Cancer J，2008，14(2):117 －122.