浅析管理型医疗保险在我国的应用经验

涂斯婧，王前强

(广西医科大学人文管理学院，广西 南宁 530021)

1 管理型医疗保险在我国的基本情况

1.1 管理型医疗保险简介

在医疗领域的实践中，“有管理的市场化”的兴起，起源于美国。美国目前管理式医疗机构形式的主要包括健康维护者组织（Health Maintenance Organization,HMO），优先医疗服务提供者组织（Preferred Provider Organization，PPO），排他性医疗服务提供者组织（Exclusive Provider Organization，EPO），定点服务计划（Point-of-Service，POS）等。管理型医疗并非一种医疗保险的形式而是医疗保险的一种管理模式，医疗保险管理机构通过医疗费用支付模式设计，充分调动医疗服务提供者的主观能动性。供方（医院、医生）主动改变医疗行为，提高医疗保险基金使用效率。取得保方实现控制费用，需方得到较好的医疗服务，供方获得应有利益的多赢结果[1]。实际上管理型医疗保险倡导积极、主动介入医疗行为的理念，以节约医疗成本减少资源浪费以及提供优质高效的服务为目的。

管理型医疗保险是以市场为导向的，其核心内容是保险公司参与医疗服务提供者的管理，它将医疗保险和提供医疗服务两大功能融为一体，融合了保险和医疗服务这两个功能。首先，使医疗服务筹资和供给有机结合，管理医疗组织可跟医院及诊所签署合同，也可建立自己的医院和诊所；其次，采用灵活多样的支付方式，从而医疗服务提供方可与第三方形成“利益共赢、风险共担、费用分摊”的良性机制；再次，建立健全对医疗服务提供方的医疗质量进行监督、计量和评估的体制，并由第三方负责。同时，预防和保健也应纳入管理式医疗保险的范畴，改变传统疾病保险的含义，延伸为健康保险，减少疾病风险，从而降低患者的医疗开支。这样管理型医疗保险达成了既控制医疗费用和保证医疗服务质量最优，又满足医疗需求的愿景[2]。

1.2 管理型医疗保险在中国的发展历程

我国医疗保险发展由于起步较晚、发展周期短，目前国内正在尝试“管理型医疗”保险地区还属凤毛麟角。1980年，国务院批转卫生部《关于允许个体医生开业行医问题的请示报告》，打破了国营公立医院在医疗卫生领域一统天下的局面。这些对医院经营管理上的改革，具有一定的成效，更有人认为这“对推动医药卫生现代化建设有重要意义”[3]。其中，武汉商业职工医院自1984 年开始, 该医院主管单位不再承担任何事业费用的支出，按实际职工人数每月交付医院一定的保险费, 医院通过单位发给每个投保职工保险医疗证, 其中将门诊、大病、住院包括其中，这算是具有“管理型医疗保险”在中国始开先河的探索。1994年,国家四部委联合起草了《关于职工医疗制度改革的试点意见》,江苏省镇江、江西省九江市作为试点,最早开展医疗保障制度改革。1998年l2月，国务院颁发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，确立了建立一个以“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统帐结合”为核心内容的医疗保险制度。签订管理合同，对医院和药店进行定点，这种合同式的管理方式是中国走向管理型医疗一个新的开端。1999年卫生部印发《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》,明确提出了社区卫生服务和建立“双向转诊”的机制。其后2000年2月，国务院体改办等八部门制定的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》中提出管办分开、收支两条线的方案在部分社区卫生服务中心开始试行。宿迁市政府从 2000年初开始的对医疗卫生机构产权制度和公共卫生防保体系进行一次改革，一改往日政府的大包大揽的格局，2008年1月国家出台的医改总体思路以及2009 年4月出台的医改新方案显示着医疗市场化渐成主旋律，管理型医疗的理念也已渗透今后的改革大方向。

其实从2005年开始，国内保险公司就有以“医保合作”为切入点，保险公司作为医疗服务筹资者和作为医疗服务提供的医院有机结合，搭建起“风险共担、利益共享”的合作机制，对探索适合中国国情的管理型医疗开展了一系列的实践活动。当年, 中国人寿新疆某支公司就与医院进行了管理式医疗的试点，通过对几年健康险理赔数据的分析，采用费用包干进行理赔结算的形式与指定医院进行了管理型医疗保险的合作。试点采用了总额包干进行理赔结算的形式, 年初签订协议, 保险公司按保费的一定比例支付给医院, 由医院对在保险公司投保住院医疗保险的客户承担为期一年的住院医疗责任。其后，2006年中国人寿保险健康险公司也在上海进行管理式医疗的试点。该公司通过选择企业的客户和定点的医院面采取人头付费方式、客户享有自由选择医院权利，定点医院派医生到企业医务室值班, 应用所提供简单的设备供现场处理一些小病, 而大病则到定点医疗进行治疗。2008年7月,上海首个“社区卫生服务集团”在宝山区组建,该集团由4家三级医院、8家二级医院及17家社区卫生服务中心构成。这一“医疗联合体”是实现三级医疗资源纵向整合,整体提高区域社区卫生服务水平的一项新举措[4]。2010年，牡丹江启动县所属六县(市)的县级、乡级医疗机构将开始推行“县乡医疗集团化”，医疗业务将实现利益分摊,资源共享,形成双向转诊和技术支持的良性循环。伴随不断的改革和尝试，较为显著的模式有在九江、镇江试行的“四一三”模式医改试点应运而生，采取政府职能和角色的转变，第三方组织的参与，都在一定程度上带有“管理型医疗保险”的显著特征。

1.3 “中国特色”的管理型医疗保险的优势

从上文的一些实践中不难看出，管理型医疗保险结合中国的实际国情，以合理配置医院、科学分流病人达到了整合卫生资源的目的。具体表现为付费制度有改以往的后付制为预付制，实际上是一种定人、定期、定额的包干制，达到统筹配置医疗资源、提高医院运行效率。当医院实际医疗费用总支出小于包干金额时，差额部分归医院所有，当实际医疗费用总支出大于包干金额时，差额由医院承担[5]，由此保险公司与医疗服务机构通过签订盈亏分担协议，双方按照约定的赔付比例分享经营结果。与此同时确定初级卫生保健医生的服务内容，积极进行预防为主的健康观念，建立完善的预防保健体系，以降低住院率。

1.3.1 有效控制医疗费用上涨

中国的“管理型医疗”作为一种以政府行政指导为主，分析医、患、保三者之间的利益格局，形成医疗服务筹资机构介入医疗服务过程并且被保人享有选择权的医疗保障体系。遵循着“以筹定支、人头付费、需方自主、供方能动、风险分担”的原则，从被保险人的角度出发，通过降低被保险人的疾病发生率，从源头上控制医疗费用，既有经济效益，又有社会效益[6]。

1.3.2 医疗机构存在竞争压力，使参保人获得优质服务

目前，由于管理部门对医疗机构服务质量缺乏有效地监管，医疗服务存在较多的问题；医患矛盾升级，加大了医疗机构管理的难度。管理式医疗开展质量控制尽管初衷是降低卫生费用，但对于规范医疗卫生服务市场也会起到积极作用。

1.3.3 管理型医疗保险重视预防保健，促使整个卫生体系良性运转

它有利于贯彻预防为主的方针，尽管预防为主是我国卫生指导方针，然而国家对公共卫生长期投入不足，基层卫生保健渐渐弱化，这种现象在落后的农村地区尤为显著。管理式医疗重视预防保健，充分发挥全科医生的“守门员”功能，有利于加强初级卫生保健，同时转诊制度的确立可以避免中国人“有病找熟人去大医院”的观念，使卫生资源得到更好的利用。

2 管理型医疗保险在我国实施中遇到的困境

通过管理型医疗保险，保险公司与医疗服务提供者形成“风险共担、利益共享”的合作机制，有利于降低健康险的赔付率。同时，管理式医疗的推出，有利于医疗机构获得更多的客源和业务收入，强化医院的管理与经营，医保双方互利互惠，但我国发展管理式医疗主要存在三大障碍。

2.1 政府医疗保障的职责缺位

政府委托社会保障部门作为管理式医疗组织者全面介入到社会医疗保险各个方面，其政府未明晰政府和市场的功能和界限，基本医疗以外属于市场范畴医疗保障需求，没有发挥市场机制该起的作用。

2.2 医疗保障立法不完善

《保险公司管理规定》第2章第5条规定，设立保险公司及保险公司分支机构必须经保监会批准；非经中国保监会批准，任何单位、个人不得在中华人民共和国境内经营或变相经营商业保险业务。同时，我国《保险法》第4章第105 条明确规定：“保险公司的资金不得用于设立证券经营机构，不得用于设立保险业以外的企业。”因此保险公司投资建立医院还缺乏相应的立法保障。医疗保障立法滞后，没有相关的法律作为基础，立法层次较低，缺乏有效的法律责任制度，没有严格的惩罚措施，强制性和权威性较低。

2.3 国内保险公司和医院尚未实现信息联网

目前，保险公司与医院的数据无法实时对接，不能及时掌控医院的治疗过程，也不能全面掌握在同样疾病的诊治中因为不同的治疗方法所产生的不同的费用情况。同时，现行的健康险业务大多以寿险业务系统进行管理，没有建立起独立的业务处理平台，不能有效实施专业化的风险管理和数据交换。意外险及短期健康险，在理赔环节还存在大量的手工操作，管理手段落后，风险隐患明显[7]。

3 促进管理型医疗保险在我国发展的建议

所谓“它山之石，可以攻玉”。我国社会医疗保险和商业医疗保险应当结合当前国情，借鉴国际管理式医疗保险模式下的管理方法、管理理念和费用结算方式。

3.1 转变政府职能

政府可以委托地方各级社会保障部门组建非营利性的社会医疗保险公司作为管理式医疗组织者。这样政府可以介入但不等于政府包办代替,与此同时我国的公共医疗保险部分应该引入竞争机制。做到管规划、管准入、管标准、管监督，不再负责医院运行的管理。才能在平衡医、患、保三方利益上建立一种公平、合理的优胜劣汰良性竞争机制。

3.2 修改相关法律条文，清除管理型医疗保险发展的制度性障碍

建议卫生部、劳动保障部、财政部、中国保监会等相关部委共同协作, 制定配套的政策措施, 加快推进医疗保险法制建设，营造医疗保险法制环境。坚持不懈搞好普法，广泛普及医疗保险知识，深入宣传医保法制理念，提高全社会医疗保险法律意识；积极引导医保法律关系各方有序参与医疗保险法制建设，同时通过社会组织和新闻媒体等渠道组织群众、启发群众、群策群力，在法律法规、会计制度、医政管理等方面、统筹规划、协调解决。

3.3 建立数据信息平台

将诊疗信息类别化，保险公司与医院之间建立数据信息共享，是医保深化合作的重要一步。加强数据共享，集合各行业的医疗数据资源，构建我国疾病发生数据库和医疗费用数据库，为管理式医疗的细化提供数据支持[8]。同时，保险公司和医院之间寻求更加深入的合作，为被保险人提供更加完善的个性化服务创造条件。

管理型医疗保险的产生与发展加速了由政府统一负责的包干医疗向政府指导、监督和保障，加入市场介入和患者自主选择的三方协同医疗体系转换的过程，这样不仅减轻了政府负担，还在一定程度的保证患者权益基础上让医疗市场具有竞争力。管理型医疗保险不仅是探寻三者互赢互利的制度路径，而且改善了公共卫生体系的运作模式，推动公共卫生事业向可持续的方向发展[9]。但在政府职能转变、扫清相关法律条文的阻碍、建立多层次的数据信息平台等方面还有待改进。

随着我国健康保险的发展和健康保险立法的逐渐完善，借鉴国际先进国家的医疗保险经验结合中国实际国情，发展多元化和多层次的健康保险，管理型医疗保险定会在理论和实践有新的探索和突破。

[1]Laveda R,Martinez J,Munnz C,et a1.Diferent profile of cyto—kine synthesis according to the severity ot acute pancreatitis l[J].WnrhI J Gastroenterol,2005,11(34):5309-5313.

[2]于林樾.对我国管理式医疗保险的思考[J].管理与财富,2010,3:38.

[3]张 琛.“管理型医疗”在我国医疗保障体系构建中的作用研究[C].第三军医大学，2007.

[4]郭莹莹,黄 淇.管理型医疗保健模式探索[J].解放军医院管理杂志,2009,16(12):1144.

[5]于林樾.对我国管理式医疗保险的思考[J].管理与财富,2010,(3):38-39.

[6]常雪凌.浅谈我国管理式医疗保险现状及对策[J].致富时代,2006,(6):53.

[7]易丽芳.美国团体健康保险对中国补充医疗保险的借鉴意义[C].武汉科技大学,2007:34.

[8]刘文雯.关于我国管理式医疗的思考[J].经营管理,2009,(21):83.

[9]吴 珊.论中国管理式医疗保险的构建[J].商场现代化,2010,(6):170.