东莞基本医疗保险制度门诊统筹模式分析

黄 岩，王俊华

（苏州大学政治与公共管理学院，江苏 苏州 215123）

国家社保局 2009年提出要扩大城镇居民基本医疗保险制度受益面，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担，有条件的地区可逐步开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹工作。其实，早在2008年，东莞就建立了统一的社会基本医疗保险制度并实行门诊统筹，下面对东莞社会医疗保险门诊统筹模式进行分析。

1 东莞基本医疗保险门诊统筹建立的原因

2000年，东莞在原有公费医疗的基础上，改革并实行职工基本医疗保险制度。2004年，东莞参照此前出台的城镇职工基本医疗保险模式，将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度合二为一。但是两种基本医疗保险制度都是以大病补偿为主，辅之以特定门诊补偿，常见病、多发病等普通门诊几乎得不到补偿。

基本医疗保险大病统筹为主要补偿模式，仅设立大病统筹基金对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿。主要存在以下缺陷：（1）市民接触最多的是常见病、多发病，但普通门诊医保不予补偿，这影响市民参加医保的积极性和对医保的认同度；（2）大病统筹为主的模式导致看小病的积极性大打折扣，影响了市民对医疗卫生服务的需求，容易造成小病拖成大病的情况；（3）以大病为保障对象，一般只有住院的治疗费用才可以报销，导致小病转住院的人大幅度增加，这一定程度上造成了医疗资源的浪费；(4)由于很多大病都是由于小病未得到及时治疗所致，将保障目标定位为保大病，不一定能获得良好的卫生投入绩效。

为进一步规范基本医疗保险基金管理，提高基金使用效率和市民受益水平，逐步扩大市民受益面，东莞在2008年建立统一的社会基本医疗保险的同时，确定了“大病统筹+门诊统筹”的补偿模式，通过设立统筹基金分别对住院和门诊费用进行补偿。这是东莞医保史上一次重要的改革。

2 东莞基本医疗保险门诊统筹制度的特点

2.1 门诊统筹制度筹资与补偿机制

2008年起，我国大部分地区进行了基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度门诊补偿的试点。许多地区的门诊补偿和住院补偿的基金的筹集和使用是统一运行的。而东莞的医保基金分门诊和住院两部分，基金的筹集和使用全市统筹并且专款专用。医保以上年度全市职工月平均工资的3%按原渠道筹集，其中住院部分缴费费率为2%，住院基金用于按规定支付参保人住院及部分特定门诊的基本医疗费用；门诊部分缴费率为1%，门诊基金用于按规定支付参保人门诊基本医疗费用。

2.2 门诊统筹与社区卫生服务捆绑运作

东莞建立的统一的社会基本医疗保险制度，与其他地区的医疗保障制度相比基金缴费比例低，其中政府补贴又占了很大部分；同时医保又对门诊医疗费用进行补偿。为了保持和提高参保人的受益水平，东莞政府规定参保人门诊和住院报销比例仍处在较高的水平，门诊报销最高比例达到70%。在这种情况下，努力降低和控制医疗费用成为东莞政府必然的选择。2008年在确立统一的基本医疗保险制度的同时，政府投入约5.9亿建立公立的社区卫生服务体系，至2010年，全市388家社区卫生服务机构几乎覆盖了所有区域。同时将门诊统筹与社区卫生服务捆绑运作。

2.3 实行严格的社区首诊和逐级转诊制

东莞政府将医保与社区卫生服务捆绑运作最主要的手段就是实现社区首诊制，其次是逐级转诊制。参保人应按属地原则选择一家社会保险定点社区卫生服务机构作为村（居）委会辖区内的门诊就医点。除特殊情况，参保人应至指定门诊就医点就医，否则统筹基金不予支付。在指定门诊就医点发生的符合医保规定的门诊费用，统筹基金予以核付，报销最高比例达到70%（2009年）。参保人需要转诊的，必须由社区医疗机构开转诊单方能报销。同时转诊遵循逐级转诊原则，一般情况下居民先到社区就诊，社区解决不了的再转到当地镇、街医院门诊，再解决不了转到二级或三级医院门诊，医保报销随之逐级递减10%。

2.4 门诊报销项目和费用结算

东莞对参保人在门诊定点医疗机构对常见病、多发病诊疗发生的基本医疗费医保按规定核付。东莞不仅对普通门诊进行补偿，同时将高血压、糖尿病等慢性病设为一类特定门诊进行补偿并规定必须社区首诊。此外，2011年东莞政府将以治疗性康复为目的的运动疗法等医疗康复项目列为医保报销范围。对于医疗卫生服务提供方，社会保障部门与定点医疗机构按病种限额结算特定门诊基本医疗费，按“总量控制、定额包干”方式结算门诊基本医疗费。

3 东莞基本医疗保险制度门诊统筹的效果分析

3.1 门诊统筹提高了参保率和受益水平

东莞建立的统一的社会基本医疗保险制度，从纵向上，是过去东莞实行的职工基本医疗保险和农（居）民医疗保险制度的重大发展，其中将普通门诊列入医保补偿范围是一个重大的突破。从横向上，东莞也是走在全国的前列，率先将医保门诊统筹付诸实施。与传统保大病的住院统筹相比，门诊统筹大大提高了参保人的受益面，同时保障程度高，让市民得到了实实在在的实惠，大大激发了老百姓的参保积极性。就参保率而言，2008年～2010年，东莞基本医疗保险参保人数迅速增长，相对于实施社会基本医疗保险制度的2007年参保的346.32万人，2008年参保人数达到了513.25万人，增长幅度为43.2%，2010年参保人数已经达到了592.27万人[1]。

3.2 发展了社区卫生服务，优化了资源配置

2008年，东莞市利用基本医疗保险制度建立契机，投入大量的人财物在东莞建立统一的公立社区卫生服务机构，由政府全额拨款运行，实行严格的收支两条线，切断了医疗机构趋利性。在医保制度的推动下，东莞市基层医疗机构的快速发展，有力地促进了东莞市卫生资源配置的优化。更重要的是，东莞门诊统筹与社区卫生服务捆绑运作，实行严格的社区首诊制，这在客观上大大提高了社区卫生服务的业务量，使得居民能够更多地接触社区卫生服务，逐渐提高对不断改进的社区卫生服务的认知度，进而促进居民合理利用卫生资源和形成“小病进社区、大病进医院”的就医行为。

3.3 维持社会基本医疗保险制度的稳定性

东莞门诊统筹与社区卫生服务捆绑运作，政府投入到位，这逐渐完善并发展了长期落后的基层医疗服务机构，逐渐培养居民“大病进医院，小病进社区”的就医行为，进而提高了医疗卫生服务可及性并减轻了老百姓的医疗费用负担，实地调研过程中，355名受访对象中有295人认为东莞市社会基本医疗保险部分减轻或者很好减轻了他们的负担，占总数的 83.10%[1]；另一方面，社区首诊和逐级转诊通过经济杠杆和差额报销机制，改变居民的就医行为，进一步控制医疗卫生费用，维持了门诊统筹基金的稳定性和可持续性，进而巩固了东莞新建立的社会基本医疗保险制度，体现了东莞社会医疗保险制度的优越性。

3.4 提高了居民医疗卫生服务利用率

当前人们普遍抱怨看病贵，东莞市医保设定普通门诊补偿和较高的补偿标准，激发了参保居民的医疗卫生服务需求。另一方面，门诊统筹捆绑运行的基层医疗卫生服务因政府加大投入而不断完善，诊疗水平大大提高，不但提高了居民对医疗卫生服务的可及性，使得居民得到及时、主动、低廉的医疗卫生服务，大大促进了居民对医疗卫生服务的利用，应就诊未就诊率逐渐降低。从2010年统计年鉴可以得知，2009年全年诊疗人数达到51585463人，较上年增长11.9%；2008年诊疗人数较上年增加 8%[1]。人民看病难、看病贵的现象将得到缓解和改善，对经济发展和社会稳定起到积极作用。

4 关于东莞门诊统筹模式进一步思考

2009年，广东东莞全市社保定点医院参保人医疗费增幅高达72.5%，除去保留的风险基金，该市首次出现无结余的情况。东莞社保部门调查发现，一些定点医院的确存在过度医疗，甚至违规骗保等行为，拉高了医保基金支出。当地一些医院、医务工作者淡忘了基本医疗原则，没有控制好定额导致超支，有的医院医疗费用增长率甚至超过了130%。其中，最严重的是“挂床住院”，抽查发现，比例高的医院这一现象达40%，低的也有10%～20%[2]。如何进一步控制费用，维持基金收支平衡将是社会医疗保险要解决的主要问题。但是东莞社会基本医疗保险门诊统筹还是值得肯定的，建议接下来的工作中：第一，东莞政府应继续改革支付方式，控制门诊费用不合理上涨，对于参保人和医疗机构的支付方式都要根据实际情况不断改进；第二，继续完善社区卫生服务机构和大医院的双向转诊制，加强对医疗卫生服务的绩效考核管理，其中应重视老百姓的满意度；第三，加强经办管理队伍建设及信息化建设。鉴于门诊人次多，定点医疗机构数量多，经办机构对门诊服务很难逐个审核和监控，建议各级政府要加强管理队伍建设和信息化建设，提高监管水平和管理能力，应发挥群众的力量，将社会监督落到实处。

[1]蔡 滨.东莞市社会基本医疗保险调研报告[C].2011.

[2]贺林平.医保基金岂能成"唐僧肉" 如何既不沉睡也不浪费[N].人民日报,2010-08-26。