我国基本公共卫生服务均等化的提出背景与内涵分析

2012-03-19闫凤茹梁维萍郑建中

卫生软科学 2012年1期

闫凤茹，梁玉，梁维萍，郑建中

（山西医科大学公共卫生学院，山西太原 030001）

基本医疗服务是社会公共需求之一。在我国从生存型社会向发展型社会过渡时期，推进基本公共卫生服务均等化具有特殊的社会意义，是贯彻落实科学发展观的内在要求，是改善民生、激发社会创造力的客观需要，是实现社会公平与正义、构建社会主义和谐社会的客观要求。

1 基本公共卫生服务均等化的提出

1.1 政府提出公共卫生服务均等化的政策性要求

1978年，世界卫生组织和联合国儿童基金会在《阿拉木图》宣言中提出初级卫生保健策略。初级卫生保健策略成为多国政府实施基本卫生服务的实际行动。1993年的世界发展报告中提出了基本卫生服务概念。

我国于2003年10月《中共中央关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定》中提出：“要深化公共卫生体制改革，强化政府职能，建立健全卫生信息网络、疾病预防控制体系和医疗救治体系，提高突发性公共卫生事件应急能力。”2005年10月11日，中共十六届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十一个五年规划的建议》明确提出了“按照公共服务均等化的原则，加大国家对欠发达地区的支持力度，加快革命老区、民族地区、边疆地区和贫困地区经济社会发展”。2006年10月11日，中共十六届六中全会通过的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》进一步提出：“完善公共财政制度，逐步实现基本公共服务均等化。”2007年，党的十七大报告进一步提出要“围绕推进基本公共服务均等化和主体功能区建设，完善公共财政体系”。2009年4月6日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难，看病贵’”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、廉价的医疗卫生服务”的长远目标。至此，我国推进基本公共卫生服务均等化成为国家和省市卫生部门的实际行动。

1.2 基本公共卫生服务均等化提出的必然性

2003年的SARS事件是对卫生体系的一次严峻考验，这一事件直接暴露出我国公共卫生服务领域存在地区发展不均衡、医疗保障机制不健全等不公平问题，促使人们反思现行卫生政策，推动新一轮卫生体制的改革[1]。随着卫生体制改革的深入，基本公共卫生服务均等化问题成为社会关注的热点。

目前，我国存在卫生资源配置不合理、使用效率不高、卫生资源投入分配不均等的现状，医疗资源的分配在城乡之间存在很大差距，表现为：城区内卫生力量较强，卫生资源相对充足，设备和技术水平较高；而农村卫生资源相对贫乏，卫生服务资源配备十分薄弱[2]。面对当前有限的卫生资源与人民群众医疗保健需求日益增长的矛盾，如何解决好医疗卫生资源在不同社会成员之间公平分配的问题，确保所有社会成员的基本健康权利，实现“人人享有卫生保健”，是基本卫生服务均等化的关键所在；是全面推动新医改方案进程，推进医疗卫生改革，是实现公共卫生服务均等化[3]的客观需要。

2 基本公共卫生服务均等化的内涵

基本公共卫生服务均等化属于公共服务均等化的范畴。它包含了公共服务均等化的“主体”、公共服务均等化的“客体”和公共服务均等化的“理念”。

2.1 公共服务均等化的主体

公共服务均等化的“主体”首先包含了“均等化的享有者或受益者应当是谁”，其次是如何实现均等的问题、在哪些人及何种群体间均等。即均等化必须涵盖的地域范围和人群范围。人们普遍认为应该涵盖在国内居住的所有中国公民，这一点毋庸置疑，争议就在于是否涵盖居住在本国的外国人和居住在国外的中国公民。荆丽梅等认为公共服务均等化重点体现地域性和人性化[4]，除覆盖本国居住的中国公民外，还应将居住在中国的外国人也涵盖在内，同时将居住在国外的中国公民排除在外。至于在谁与谁之间实现均等化的问题，通常涉及到个体之间的比较和群体之间的比较。当前我国尤其突出的是群体之间的不平等问题，表现为不同地区、城乡之间以及不同阶层之间的不均等。

2.2 公共服务均等化的客体

公共服务均等化的“客体”即纳入均等分配的公共服务范畴,主要包括四类：就业服务和社会保障等基本民生性服务；义务教育、公共卫生与基本医疗、公共文化等公共事业性服务；公益性基础设施与生态环境保护等公益基础性公共服务；生产安全、消费安全、社会安全、国防安全等公共安全性服务。多数学者主张将基础教育、公共医疗以及困难群体的基本生活保障等纳入优先考虑之列[4]。

2.3 公共服务均等化的理念

公共服务均等化是公平理念在公共服务领域的具体体现。它包含了全体公民享有基本公共服务的机会均等、原则均等以及结果大致相等。社会在提供大体均等的基本公共服务成果的过程中尊重某些社会成员的自由选择权。陈昌盛等认为公共服务均等化的判断首先应遵循罗尔斯的“最大最小”原则[5]，即在坚持平等自由原则基础上，承认公共服务在群体间可以存在差异，但公共服务的提供前提是有助于社会最弱势群体状况的改善，这种差异必须对弱势群体最为有利；其次要遵循均平原则，即基准的公共服务供给水平应平均，底线完全平等。张恒龙等认为公共服务均等化是条件均等的具体体现[6]。刘新建等认为对有关生存的公共服务应遵循结果均等原则[7]，有关发展公共服务应遵循机会均等原则。

2.4 我国基本公共卫生服务的内涵

国内专家、学者对基本卫生服务的解释存在分歧，但基本上可归纳为两大部分：即基本公共卫生服务包括公共卫生服务和基本医疗服务。

公共卫生服务是指为了改善和促进人民健康，各级卫生部门和医疗卫生服务机构提供基本卫生保健和疾病预防控制。包括疾病预防控制、计划免疫、妇幼保健、健康教育、卫生监督、精神卫生、卫生应急、急救、采供血服务以及食品安全、职业病防治和安全饮用水等。

基本医疗服务是指政府在一定的社会经济发展和医学科技进步条件下，根据国家财力、卫生资源的供给能力以及企业、个人的承受能力，通过医疗保障制度为全体居民提供合理的、必需的医疗技术服务。包括一般常见病和多发病诊治、诊断明确的慢性病诊治及急诊、急救等应急处理。

基本公共卫生服务均等化是指政府在不损失效率的前提下，按照公平、公正的原则为社会公众提供基本的、在不同阶段具有不同标准的、大致均等的公共卫生和基本医疗服务[8]。

基本公共卫生服务均等化的内涵可以从两个方面来界定。①从保障公民健康权看，意味着人人享有服务的权利是相同的。②从服务的内容看，基本公共卫生服务是根据公民的健康需要和政府的财政承受能力确定的，既有面向人群的公共卫生服务，例如统一建立居民健康档案，也有面向个体的公共卫生服务，例如疫苗接种[9]。即每个公民，无论其性别、年龄、种族、居住地、执业、收入水平，都能平等的获得基本公共卫生服务[10]。

3 国外的基本公共卫生服务均等化

3.1 美国的基本公共卫生服务

20世纪70年代初,美国等西方国家开始关注卫生服务的公平性。1965年，美国曾制定了专门针对老人和穷人的医疗补助计划，以保证他们能享受到免费的最基本的医疗服务[11]。1994年，为了保障公共的基本公共卫生服务，美国制定了包括：检测健康状况；判断和调查社区卫生问题和卫生公害；宣传和教育居民关注卫生问题；动员社区合作；执行保护健康和确保安全的法律和条例；保证卫生保健费用的供给；保证拥有符合公共卫生和个人保健要求的劳动大军；评估个人和以社区为基础的服务效果、可及性和质量；支持个人和社区健康问题的发展政策和计划；解决保健方法的创新研究等10个方面的基本公共卫生服务责任。 2002年泛美卫生组织提出了11项基本公共卫生服务内容框架[9]。

3.2 加拿大的基本公共卫生服务

加拿大1937年就建立了处理各省关系的委员会，对没有能力为本省居民提供基本公共卫生服务的省份予以支持与援助，之后，政府的基本公共卫生服务均等化措施愈加正规化、制度化。1957年建立财政均等化项目，1982年将其纳入宪法[12]。在加拿大宪法中,均等化包括三层含义，即居民福祉机会平等、通过经济发展减少机会差别以及所有加拿大居民享有质量适度的基本公共服务，即不管人们居住在哪里，都可以享受联邦政府的均等化项目[13]。

3.3 澳大利亚的基本公共卫生服务

澳大利亚在1984年建立了全民健康保险制度。根据这一制度，基本医疗覆盖全体人群，全体澳大利亚公民均可享受医疗服务保障由政府直接偿付费用，即政府购买基本公共医疗服务模式。1996年7月首启世界卫生组织提出“人人享有卫生保健”的概念，并且确定了6个优先干预的领域，包括心血管疾病、癌症、伤害、精神卫生问题、糖尿病和哮喘[10]，进一步确立了基本公共卫生服务均等化的理念。

4 促进我国基本公共卫生服务均等化的措施

4.1 加强政府在促进基本公共卫生服务均等化中的职能

满足社会公共需要、提供基本公共服务，既是公共财政的一个重要基本特征，又是公共财政建设及其职能发挥的根本所在[14]。政府是提供基本公共服务的主体和制度保障，政府提供一定形式的产品或服务是通过一定的制度和适当的激励机制实现的[15]。因此要明确政府的职责，确定公共卫生服务的范围；保障财力、物力、人力，更好地提供公共卫生服务。各级政府在公共卫生服务供给中勇于并敢于承担责任；加大中央财政转移支付，对危害性大的重大传染病、地方病和职业病的预防控制项目给予补助；根据各地不同财力状况划定筹资责任，对于财力严重不足的地区，予以财政倾斜，减少基层配套比例[16]，减轻地方财政负担。

4.2 促进城乡区域间的公共卫生服务均等化

坚持城乡统筹发展，增加农村卫生服务投入，提高医疗卫生服务水平[17]。适度加大对农村卫生资源的有效配置，强化卫生筹资和分配力度,构建一个资源节约、服务有效、公平为本的新型城乡基层医疗卫生服务体系[18]。缩小城乡间的差距，尽快实现公共卫生服务均等化的近期目标。从统筹城乡卫生发展出发，加强卫生资源宏观调控，以资源共享推动卫生事业整体发展，实现城乡医疗服务提供的均等化[19]。在增加农村医疗卫生投入的同时,使资金投入的方向更加合理化，资金投入宜于解决其最基本和最迫切的问题，其一是农村医疗合作；其二是人才引进和人才培训；其三是农村三级医疗机构的基础设施和设备的增加；其四是设立对村级医疗卫生机构的专项补助资金[20]。

4.3 增加财政投入，实现公共卫生服务均等化

按照公共经济学理论，由于市场不完善，政府在提供公共品方面是最有效的，而且基本医疗卫生中的公共卫生具有公共品的性质，所以提供基本医疗卫生服务是政府的一项基本职责[21]。我国公共卫生服务均等化能否得以顺利进行，财政投入是关键。因此，各级政府要加大对公共卫生的投入力度，建立健全科学、合理、规范的财政投入保障机制[22]。按照财权与事权对称的原则,我们要调整各级政府之间的财权分配格局，首先需要建立地方政府的财政收入增长机制。具体可以通过完善地方税收体系、增加随人口、经济增长和资源价格提高而稳定增长的税源，确保地方财政收入的稳定性和持续性[23]；中央政府要加大民族地区农村公共卫生支出，缩小民族地区与发达地区的差别。为此，要提高卫生支出占国民收入的比例，使政府对健康的关注与经济增长、财政支出增长同步，以提高农村公共卫生服务的可及性，同时调整财政支出结构，在财政支出结构中真正体现卫生优先和适度超前发展，增加卫生经费总量[24]。总之,基本公共卫生服务均等化的实施是一项艰巨的任务，但同时也是人民的迫切期望。要实现基本公共卫生服务均等化就必须坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位，从而实现“建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，促进人人享有基本医疗卫生服务”的总体目标[25]。

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