我国公立医院的改革与发展

孙荣国

（四川大学华西医院，四川 成都 610041）

2009年4 月，为了进一步深化我国医改，加快医疗卫生事业的发展，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称意见)正式拉开了新一轮医改的序幕。2010年2月经国务院同意，国家五部门印发了《关于公立医院改革试点的指导意见》。按照先行试点、逐步推开的原则，在全国开展了公立医院改革有益探索与实践活动。其中，医院运营补偿与监管机制、人事分配制度是改革重要内容之一。

1 问题

1.1 卫生投入少、监管不到位

我国有13亿人口，占世界人口的22%，而卫生总费用仅占世界卫生总费用的 2%，卫生投入严重不足，投入比例逐年下降，既往政府卫生监管力度不够，政府职能转变“不到位”，使既往医改没有达到预期的效果。例如，招标药品价格仍然“虚高”、医疗服务价格审批程序不规范、不明确，价格管理没有形成良性机制；又如医患关系紧张，医务人员执业环境恶化，权益保障水平低下；医疗机构缺乏解决医务人员合理待遇的有效机制；国家缺乏针对解决医疗卫生民生问题方面的改革基础与经验的积累，使老百姓对医改的高期望值与改革的基础薄弱之间的矛盾日益凸现。原我国公立医院的三条补偿途径现状如下：政府补偿比例较低，医疗收入比例最高，但医疗服务价格偏低，故导致医院对药品加成收入的依赖；而根据《关于公立医院改革试点的指导意见》，取消药品加成后，公立医院的补偿途径由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助二个渠道[1～5]。

1.2 人事分配制度滞后

由于人员配置流动机制欠合理、绩效考核制度相对滞后、激励机制不健全、薪酬分配不合理、动态管理机制和竞争机制缺乏、人才引进培养力度不够等，导致医院员工结构不合理（人员短缺与人浮于事并存）、论资排辈、编制内外待遇不平、人员能上难下、能进难出、薪酬待遇与能力和绩效脱节、人才引进困难，员工的工作积极性、主动性、创造性不高，卫生人员的业务素质偏低、医疗技术水平提高慢、服务质量不高等，从而严重地阻碍了医疗卫生事业的健康发展[6～9]。

2 对策

2.1 加大政府投入力度

“巧妇难为无米之炊”，增加政府投入是新医改成功的先决条件。为此，国家将于三年内投资 8500 亿元用于实施卫生领域的重大改革, 70% 用于补贴需方, 30%用于补贴供方, 但主要补贴县级以下医疗机构。通过政府合理补偿，增设药事服务费、调整医疗服务价格等措施，使医院的支出得到合理补偿。在增加政府投入的同时，完善政府投入的结构。据报道，政府增加对公立医院的投入，将主要用于公立医院基本建设和大型医用设备购置、离退休人员费用和政策性补贴等，对公立医院承担的公共卫生服务任务给予专项补助，保障公立医院紧急救治、援外、支农、支边和惠民服务经费[5，10]。

2.2 加大政府监管力度

为了确保政府投入的效率与效益，推动新医改顺利实施，必须加大政府的监管力度。首先，建立、完善现代医疗卫生监管体系，设立政府内部监管委员会，制定和完善监管相关的法律法规，建设多层次、多主体参与的监管体系，建立和完善相关制度，主要包括基本医疗保障制度、国家基本药物制度、医药卫生管理制度、医药卫生法律制度等。第二，政府要健全公立医院综合考核问责监督（医疗服务的数量、质量、效率、均次费用和社会满意度等）和补偿机制，提高财政补助绩效，引导、激励公立医院自主、高效地实现公益目标, 最大程度地提高对医院补助的效率，较好实现医疗服务的公平性、适宜性及可行性, 保证医疗服务的质量和效率。第三、完善价格调整制度，改革药品管理，防止药品价格“虚高”，建立健全医院内医疗服务价格管理的相关规章制度，设立专门物价管理机构，同时医疗服务价格实行政府指导价和市场调节价相结合的管理新模式，实行分级管理，改革医疗服务定价方式，及时合理制订价格标准，保障医疗服务市场稳定和公平,控制医疗费用增长[1，3，11～13]。

2.3 加快现代人事分配制度的建立[6～9，13～19]

公立医院人事制度改革是卫生事业单位改革的重要内容和组成部分。用人制度改革和分配制度改革是人事制度改革的关键问题和核心内容。

首先应遵循“以病人为中心”、“公开与公平”、激励和监督原则，建立合理的人员配置与流动和公开、公平、公正的用人机制，坚持按需设岗，精简高效的原则，定编定岗，调节编制结构，精简冗员，明确不同岗位的任职条件、职责和权利，实行岗位管理和任期目标责任制，做到因事设岗、公平竞争、以岗择人、人事相宜、 事职相符，推行全员聘用制，降低医疗成本。

其次引入绩效管理模式，综合运用医疗服务、医疗质量、病人满意度等多方面的考核指标，制定公平、合理、有可比性、有可行性、易操作的绩效评价标准，建立以公益性为原则的岗位绩效工资制度和具有科学、合理、公平、竞争性的薪酬体系，提高“可变薪酬”比例，使员工的收入水平与员工的能力、业绩、贡献、单位及部门的效益挂钩。健全医院人员激励机制，采用多种分配模式，如“岗位薪金制”、“业绩薪酬制”等，将绩效考核作为薪酬分配的标杆，拉开关键岗位和一般岗位，优秀人才和一般人才的分配差距，打破“平均主义”。

再次，应加大人才引进、培养力度。按照医院发展需求，有计划、有针对性地引进具有相应资质和能力的人才，同时加大对医院内部员工的培养力度，不断提升医疗技术及其服务能力。

此外，还应完善成本核算制度，建立分配监督机制。针对现行医院成本核算制度不完善、成本核算和控制不完全以及多局限于二级核算模式状况，提出兼顾效率与公平，兼顾国家、病人根本利益与医院、员工基本利益的标准成本，实施全方位成本管理的三级成本核算，即建立医院、科室、单元(个人)三级成本核算制度，进一步加强成本控制力度，降低无效成本，深入挖掘医院内部潜力，为广大人民病员提供优质、高效、低耗的服务。同时，充分发挥职工代表大会对分配方案的审查作用，并接受财政、税务、审计等部门的监督。

3 重视统筹考虑与综合设计

我国地域辽阔，各地社会、经济、卫生事业等发展不平衡，即使同一地区、同层次医疗机构的发展水平也不一致。因此，应该借鉴国外医改经验，按照新医改的原则、要求，全面、深入地医疗机构实际情况的医改模式。目前，我国正在进行医改的试点工作，已初步形成了几种医改模式，如“神木医疗模式”、“高州模式”和“惠民医疗模式”，各具特点，各有所长。公立医院的发展模式必须从注重效益向强化内涵转变，在学科建设、人才培养使用、管理部门设置、管理制度修订、质量考核评价、人事分配制度等方面，建立起新的运行机制，以适应新医改的要求。应该认真总结当前我国医改出现的几种模式，探索不同条件下的医改模式，相互借鉴、相互促进，切忌照抄照搬、机械复制。新医改必须在保证医疗品质的前提下进行，强化医疗行业的科学化、规范化和系统化监管，确保医疗安全，不能超范围、超能力开展医疗服务。加大政府的督导力度，充分依靠相关专家，进行新医改试点的科学设计、资料收集与整理，以及和综合分析工作，有组织、有步骤地开展试点和扩大试点工作，不断探索医改路径，总结经验，完善公立医院应的组织建设、制度建设、队伍建设和机制创新。

加强临床路径的研发和不同疾病诊治基本支出的核定，创新医疗费用控制模式，加大对医保的投入和调整不同层次医疗机构就诊的报销比例，正确引导医疗消费和病员分流，以建立医院良性竞争机制，更有效地体现公立医疗机构医疗的公益性，提高全民的医疗保障水平。

研究、制定医疗机构医疗收入补贴的长效机制，出台相关操作性强的管理细则，补贴必须到位，使公立医疗机构相应的医疗服务能够获得及时、合理的补贴，以保护医疗机构及其员工的医改积极性，从而保障新医改顺利实施。

应该制定区域卫生发展规划，合理配置卫生资源，严格市场、技术准入制度，不断探索区域或同城共享医疗资源有效途径和办法。加强县乡（社区卫生服务中心）两级医疗机构的建设，不断研发和推广应用基层卫生适宜技术及其配套适宜医疗仪器设备，增强针对常见病和多发病适宜技术的推广应用，拓宽服务范围，提高技术水平。同时，全面建立和完善不同层次医疗机构间的转诊机制，适时、合理分流病员，是广大病员真正能够获得适当、有效、便捷的医疗技术服务。

政府应该加快研究出台一系列配套的改革政策、规范、条例和措施，正确处理政府、卫生机构、医药企业、医务人员和人民群众之间的关系，继续加强医疗分级管理，合理配置医疗资源，有规划、有步骤、有监管地允许民间资本进入医疗卫生领域，促进医疗机构健康、有序、持续发展。

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