儿童小肠MR成像临床应用评价

赖 灿，周海春

随着MR快速扫描技术的进步，MR水成像已在胆道、泌尿道、迷路、椎管等部位得到了较广泛的应用。但有关儿童胃肠道MR成像的报道不多，其中特别是小肠，作为胃肠道最长的器官，因其走行弯曲，肠管常互相重叠，传统的胃肠道和内窥镜检查仅能单纯地观察消化道腔内结构，并不能很好显示肠壁和肠腔外结构。虽然CT小肠造影能清晰反映肠壁和肠腔外的病变，但整个肠道扫描和多次复查须接受大量射线，由于儿童对射线比成人更为敏感，因此不太适合儿童检查。而MR小肠造影具有良好的软组织对比度及三维成像能力，不仅可以观察黏膜，同时能够分析肠管周围的改变，对软组织病变显示敏感且无射线辐射，因此MR小肠造影对儿童小肠病变的临床诊断和疗效评价具有更为明显的优势。笔者搜集并分析12例儿童MR小肠造影资料，探讨儿童小肠病变MR的临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2009年2月至2009年8月间，经MRI检查且手术和病理证实的小肠病变患儿共12例，其中男9例，女3例，年龄最大15 岁+11个月，最小2岁+8个月。其中Crohn病6例，十二指肠球部慢性溃疡1例，十二指肠球部穿孔1例，胃肠吻合口溃疡1例，小肠梗阻(柿石症)1例，小肠淋巴瘤1例，肠套叠1例。临床症状表现为腹痛11例，腹泻4例，腹胀2例，发热5例，腹部包块2例，黑便和血便2例。

1.2 MR检查方法

患儿在检查前禁食、禁水4～6 h，并在检查当日在静脉内放置留置针，对于不能合作的患儿在检查前40 min给予水和氯醛镇静，剂量为0.5 ml/kg。小肠MR水成像喝水方法为MR扫描前45～60 min开始每隔15 min 口服2.5%的等渗甘露醇溶液，一般分3次服用对比剂，第1次在检查前45～60 min，第2次在检查前15～30 min，第3次为患儿进入MR扫描室前5 min，随后静脉注射山莨菪碱0.3 mg/kg以抑制肠蠕动，可得到良好造影效果。第1次口服对比剂量为总量的1/2，第2、3次分别口服总量的1/4量，对于用镇静剂的患儿，由于患儿处于镇静状态，最后一次对比剂可以省略。不同年龄段口服对比剂剂量不同(表1)，对于不能喝水的患儿，可通过鼻导管注入对比剂。如果同时想观察结肠受累状况，第1次口服对比剂的时间提前至检查前1.5～2.0 h，口服总剂量略有增加，患儿还需提前清洁灌肠。肠梗阻患儿不需服用对比剂，通过肠管内潴留的大量液体，即可产生良好成像效果。

采用德国西门子Avanto 1.5 T 超导型MR仪，常规行MR冠状面和横断面常平扫，包括冠状面真稳态进动快速成像(TrueFisp；TR 3.69 ms，TE 1.85 ms，反转角75°，层厚5 mm，层间距0 mm)，横断面及冠状面T1WI (TR 1540 ms，TE 2.33 ms，反转角15°，层厚 6 mm，层间距0 mm)，T2WI脂肪抑制序列(TR 2000.00 ms，TE 101.00 ms，反转角140°，层厚6 mm，层间距0 mm)，vibe超薄容积扫描(压脂)序列(TR 3.30 ms，TE 1.21 ms，反转角10°，层厚1 mm，层间距0 mm)；然后分别行T1WI横断面及冠状面增强扫描，每个序列均带脂肪饱和技术，增强采用MR对比剂Gd-DTPA，剂量0.2 ml/kg。所有序列患儿均在自由呼吸状态下进行检查。

1.3 分析12 例小肠病变的MRI表现

以肠壁增强后较邻近肠壁强化增加作为病变肠管，分析病变累及小肠的部位、范围、肠壁厚度(厚度＞4 mm 认为是肠壁增厚，肠壁厚度≥10 mm 为重度增厚[1])、增强后病变肠壁与邻近正常肠壁的信号强度差异，以及肠外并发症(蜂窝组织炎、炎性肿块、脓肿和瘘管、后腹膜或肠系膜淋巴结肿大等)。

2 结果

2.1 一般状况

表1 患儿不同年龄组与口服对比剂剂量对照(ml)Table 1 Age and dose control in children with oral contrast agent (ml)

所有患儿都能够口服等渗甘露醇溶液并顺利完成MR检查，服用后均无不适感，未发现并发症。MR图像显示肠腔适度扩张，胃肠道内液体信号与周围组织对比良好，结构清晰，均能满足诊断需要；12例中Crohn病6例，十二指肠球部慢性溃疡、十二指肠球部穿孔、胃肠吻合口溃疡、小肠梗阻(柿石症)、小肠淋巴瘤、肠套叠各1例。MR诊断结果与手术病理相符。

2.2 病变小肠MRI表现

2.2.1 Crohn病

6例小肠Crohn病患儿MRI均能清楚显示病变肠段，共显示16 段炎症肠管，平均每例2.7个病变肠段。MRI表现为增强后病变肠壁强化明显，病变肠段肠壁增厚(厚度为5～14 mm)，且多表现环形增厚，肠壁厚薄不均，肠腔变窄(图1)。6例患儿中病变累及第6 组小肠(回肠远段)4例，累及第4、5 组小肠各1 例，累及回盲部2例；同时累及结肠5例，其中累及乙状结肠和直肠3例，累及降结肠2例，累及盲、升结肠2例。肠管周围形成蜂窝组织炎或炎性肿块2例，表现为受累肠段旁肠系膜脂肪纤维增生、增厚，呈短T1高信号，肠间隙明显增宽。4例有肠系膜淋巴结肿大，同时伴腹膜后淋巴结肿大3例，腹水1例。6例中未发现小肠间、小肠结肠或小肠腹壁瘘，但发现肛瘘1例。

2.2.2 淋巴瘤

1例小肠淋巴瘤主要表现为小肠壁局限性不均匀增厚，最厚处达12 mm，而肠腔非但不狭窄反而增宽，呈动脉瘤样扩张，增强后肠壁呈不均匀强化，后腹膜淋巴结肿大不明显，近段肠管无明显梗阻征象。

2.2.3 肠套叠

1例为升结肠内息肉所致的回结肠套叠，MR水成像清楚显示套鞘、套入部结构，近段肠管扩张，远端肠管萎陷，增强检查显示周边套鞘部肠壁呈环形强化，套入部的肠段呈团块状、不均匀强化，低信号为肠系膜脂肪，斑点状强化影为肠系膜血管，而套入部内的结肠息肉显示不确切。

2.2.4 十二指肠球部慢性溃疡、穿孔

1例慢性溃疡表为局限性肠壁增厚、强化，表面不规则，呈多发息肉状，表现为结节状软组织密度影并有强化，突向腔内，导致肠腔明显变窄(图2)，与内窥镜及术中所见一致，近端胃腔扩张明显，上消化道钡剂造影显示十二指肠球部梗阻征象，对比剂通过受阻。1例十二指肠穿孔表现为十二指肠球部周围为团片状软组织影包绕，特别是十二指肠球部与胆囊间可见长T1、长T2信号软组织肿块，形态不规则，边界不清，同时可看见十二指肠球部肠壁局限性黏膜变薄，似不连续，增强后受累肠壁及周围软组织肿块轻度强化。

2.2.5 胃肠吻合口术后溃疡

1例患儿术后有长期慢性消化道出血，MR小肠造影表现为吻合口黏膜增粗、毛糙，黏膜明显较邻近的远端小肠黏膜肥大，但吻合口无明显梗阻征象，残余胃腔不扩张(图3)。

2.2.6 小肠柿石症伴肠梗阻

1例小肠柿石症伴肠梗阻主要表现为肠袢聚集、分布不自然，且近端小肠明显扩张，空肠的环行黏膜皱襞清晰显示，T2冠状面上左下腹回肠内可见充盈缺损，为等T2信号，呈卵圆形，并能较好地显示萎陷肠管与扩张肠管的关系，近端部分肠腔内见多发宽窄不等的气-液平面(图4)。

3 讨论

3.1 儿童小肠疾病诊断的现状

以往儿童小肠疾病的检查手段主要是口服钡剂造影和小肠灌肠(small bowel enema,SBE)气钡双对比造影，显示肠黏膜和肠管形态。由于小肠较长，走行弯曲，肠管常互相重叠，常规口服钡剂检查不能短时间、同时、全面显现整个小肠的形态；SBE需要插管，操作较复杂，且患儿比较痛苦，难以接受，使得小肠双对比造影不能普遍开展。目前国内外使用最多的推进式小肠镜是近年来开展起来的项目，可对成人小肠肿瘤进行诊断、活检及治疗[2]，但检查过程中患者极为痛苦，操作难度较大，耗时较长，同时只能检查近端的部分小肠，并且儿科的应用报道罕见。胶囊内窥镜是简单易行的方法，能够无创的观察小肠全段，获得整个小肠的影像学资料，其主要用于不明原因的胃肠道出血，也用于早期Crohn病的评估[3]，其主要缺点是不能活检和治疗，另外一个风险是在肠腔狭窄处被滞留[4]。利用钡剂及各种内窥镜的检查技术主要显示肠壁黏膜和肠管形态，然而很多小肠疾病不但侵及肠壁向腔内发展，而且还穿透肠壁向腔外浸润。近年来新的影像技术(多层螺旋CT和MRI)的应用，能够较好的显示肠壁、肠腔和肠管周围结构，为小肠疾病的诊断提供了新的检查手段。

3.2 儿童小肠MRI技术

小肠充分扩张是小肠MR成像的必要条件。可以通过口服对比剂(口服法MR小肠成像)或通过鼻胃导管注入对比剂(灌肠法MR小肠成像)两种方法来扩张小肠[5-6]，这些最初应用在成人的检查方法被改良后用于儿童，并且效果良好[7-9]。虽然灌肠法能获得更好的小肠扩张度。但是患儿难以接受，实际工作中应用较困难。对大多数炎性肠病患儿而言，炎性肠段在口服法成像时也能够获得令人满意的扩张效果。而且一些研究表明，口服法小肠成像与灌肠法相比，在发现Crohn病活动性炎症方面具有相似的敏感度[10-11]。本组患儿采用口服法小肠MR造影(肠梗阻1例除外)，均清楚显示出肠道的解剖结构，发现了肠道病变并作出准确诊断。由于甘露醇溶液微甜，患儿易于接受，临床实践中便于执行，同时，2.5%等渗甘露醇口服后不被肠道吸收，可以大剂量口服而不影响血浆渗透压，不会对患儿产生明显不良反应，确保了其安全性。本组患儿均能接受该溶液，服用后无不适感，未发现并发症。

图1 儿童Crohn病MRI表现。1A：横断面T1WI示降结肠壁增厚，管腔狭窄(短箭)，肠管周围脂肪层增厚(长箭)。1B：横断面T2压脂图像示结肠周围脂肪被抑制，增厚的肠壁显示更为明显。1C：增强横断面T1WI示病变肠壁明显强化(箭)图2 十二指肠球部慢性溃疡、穿孔。2A：横断面T1WI示十二指肠球部周围界限模糊(长箭)，肠腔狭窄(短箭)。2B：横断面T2压脂图像示十二指肠壁增厚，肠腔狭窄(箭)。2C：横断面T1增强像示十二指肠壁明显强化并可见管腔内丘状突起(箭)。2D：肠镜检查示十二指肠黏膜增厚，其外观与MR图像相似 图3 胃空肠吻合术后，继发吻合口炎。横断面T1增强像示胃肠吻合口壁增厚并且明显强化(箭) 图4 柿石症所致肠梗阻。T2冠状面图像示肠内软组织信号肿块(箭)以及近端肠管扩张积液Fig.1 MR imaging of Crohn’s disease.1A:Axial T1-weighted image demonstrates descending colon wall thickening, luminal stenosis (short arrow),thickening of fat space around the intestine (long arrow).1B:Axial T2-weighted and fat suppression image shows fat around the colon is inhibited,wall thickening is more clearly displayed.1C:Enhanced axial T1-weighted image demonstrates intestinal lesion is significantly enhancement (arrow).Fig.2 Chronic duodenal bulb ulcer and perforation.2A:Axial T1-weighted image demonstrates blurring around the duodenal bulb (arrow) and lumen stenosis (short arrow).2B:Axial T2-weighted and fat suppression image shows duodenal wall thickening and lumen stenosis (arrow).2C:Enhanced axial T1-weighted image demonstrates significantly contrast enhancement of duodenal wall and mound-shaped protuberances within the intestine (arrow).2D:Intestinal endoscopy show duodenal mucosal thickening which similar with the imaging on MRI.Fig.3 Gastrojejunostomy stomatitis secondary to gastrojejunostomy.Enhanced axial T1-weighted image demonstrates gastrojejunostomy anastomotic wall thickening and significantly contrast enhancement (arrow).Fig.4 Intestinal obstruction due to Persimmon stone disease.Coronal T2-weighted image demonstrates soft tissue mass of medium signal in the intestine (arrow)and the expansion and effusion of the proximal intestine.

3.3 小肠MR成像的优势

小肠MR检查不但没有电离辐射，而且能够显示肠管的精细解剖细节，提供肠管的功能和实时信息，可以直接观察小肠壁的炎性变化，这些内在优势使其非常适合用来评估小肠疾病。(1) Crohn病是小肠MR检查的首要适应证，虽然口服钡剂造影和CT小肠造影都可以发现和诊断病变，但由于两者均有电离发射，不适合患儿的多次反复检查，而且许多研究已经表明，MR检查对发现活动性Crohn病非常敏感，比传统的钡餐造影包括灌肠法造影发现率更高[11]。尽管MRI空间分辨率不高，平扫不能显示小肠黏膜的改变，但是增强扫描可以发现肠壁的早期炎症变化[9,12]。另外，Siddiki等[13]的最近研究表明，MR小肠造影的敏感度与CT小肠造影并没有明显的不同。对Crohn病的大量研究已经证实，增强MRI检查结果与Crohn病的活动指数以及末端回肠镜检查结果均存在相关性[1]。通过分析肠壁厚度与强化程度时发现，MRI评估疾病活动性的结果与Crohn病活动指数之间的相关性达91.0%，识别末端回肠炎症的敏感度与特异度分别为81.8%和100%[14]。MR检查可以直接显示Crohn病的征象，这些征象包括肠壁环形增厚、T2WI信号增高、肠腔狭窄、肠系膜周围脂肪间隙增厚、肠系膜侧的血管分布增多(梳子症)以及反应性淋巴结增大，增强扫描可以发现受累肠壁及肠黏膜明显强化。另外还可以发现Chron病的并发症，如瘘管形成等。本组6例患儿的MR图像均清楚显示了病变肠段，MR平扫表现为受累肠段的肠壁环形增厚，肠腔狭窄，其中2例可见肠系膜周围脂肪间隙增生，4例可见反应性淋巴结增大，1例显示肛瘘并在手术中得到证实，增强扫描后病变显示更清楚，表现为受累肠壁明显强化。(2)小肠肿瘤，MRI比CT更能发现小肠肿瘤，因为MRI可以用多种不同类型的肠腔对比剂。小肠肿瘤有多种增强特征，在应用中性肠腔对比剂情况下，CT虽然可以很好的显示强化的肿块，但却很难发现肠管扩张不理想区域的等密度肿块。选用阳性肠腔对比剂有可能会掩盖肿块的强化。MRI检查中应用双性肠腔对比剂可以弥补这缺点，在T2WI上，小肠肿块的信号低于肠腔内的液体，这一特点有助于辨别无明显强化的肿块。虽然缺少MRI检查对发现小肠肿瘤敏感性方面的数据，但是有研究表明，MRI检查和胶囊内窥镜对发现有临床意义的大息肉方面没有明显差别[15]。而且，MRI可以更好的定位，确定肿瘤范围和肠壁侵犯程度。儿童小肠肿瘤相对于成人而言比较少见，本组1例患儿为小肠淋巴瘤，表现为小肠壁局限性不均匀增厚，最厚处超过10 mm，而肠腔不但没有狭窄反而呈“动脉瘤样扩张”，增强后肠壁不均匀强化，呈“夹心面包样”改变，与淋巴瘤的特征性表现相符。(3)小肠梗阻：小肠MRI检查可利用梗阻后潴留液体来直接成像，相对于腹部立位片及胃肠造影检查而言操作简单，诊断迅速，并且可以进一步明确梗阻部位及原因。由于患儿不需要口服对比剂，故减少了患儿痛苦。MR图像能够显示肠梗阻时的管腔狭窄与扩张，肠袢的聚集或变形，还能显示粪石所致的充盈缺损。在一些肠粘连病例中，T2WI上可以发现从高信号肠系膜脂肪中穿过的低信号的软组织束带。Regan等[16]未用口服对比剂，使用半傅立叶采集单次激发快速自旋回波(HASTE)序列诊断小肠梗阻，敏感度为90.0%，定位准确率为73.0%，定性准确率为50.0%，认为MRI在诊断肠梗阻的存在和定位上准确率很高，有临床应用价值。本组1例为柿石症所致肠梗阻，在回肠内显示了卵圆形等信号的充盈缺损，周围肠袢聚集、分布不自然，近端小肠明显扩张，肠腔内见多发宽窄不等的气-液平面，远段肠管萎陷。结合患儿有吃柿子的病史，准确作出了诊断。另外，肠套叠是儿童常见的肠梗阻病因，本组病例MRI水成像清楚显示了套鞘、套入部结构，近段肠管扩张，远端肠管萎陷，增强显示周边套鞘部肠壁呈环形强化，套入部的肠段呈团块状、不均匀强化，周围环绕脂肪信号，图像特征一目了然，很容易做出诊断。(4)其他：本组有2例肠道溃疡的患儿，MR图像不仅清楚显示了肠腔内的黏膜增粗、毛糙，还显示出肠壁及肠周结构的信号异常，增强扫描呈轻度强化，其中1例表现与胃镜相似。

本组资料(肠梗阻病例除外)表明大剂量口服等渗甘露醇后小肠充盈满意，行MRI能全景式展示病变小肠的肠腔、肠壁及肠外情况，病变显示清楚，临床医师阅片方便，尤其重要的是MRI检查没有电离辐射，减少了患儿的辐射危险，值得进一步推广。

[References]

[1]Paolantonio P,Ferrari R,Vecchietti F,et al.Current status of MR imagingin the evaluation of IBD in a pediatric population of patients.Eur J Radiol,2009,69(3):418-424.

[2]Swain P,Fritscher A.Role of video endoscopy in managing small bowel disease.Gut,2004,53(12):1866-1875.

[3]Hara AK,Leighton JA,Sharma VK,et al.Imaging of small bowel disease:comparison of capsule endoscopy,standard endoscopy,barium examination,and CT.Radiographics,2005,25(3):697-711.

[4]Yamamoto H,Kita H.Enteroscopy.J Gastroenterol,2005,40(6):555-562.

[5]Fidler J.MR imaging of the small bowel.Radiol Clin North Am,2007,45(2):317-331.

[6]Carucci LR,LEVINE MS.Radiographic imaging of infl ammatory bowel disease.Gastroenterol Clin North Am,2002,31(1):93-117.

[7]Darbari A,Sena L,Argani P,et al.Gadolinium enhanced magnetic resonance imaging:a useful radiological tool in diagnosing pediatric IBD.Inflamm Bowel Dis,2004,10(2):67-72.

[8]Essary B,Kim J,Anupindi S.Pelvic MRI in children with Crohn’s disease and suspected perianal involvement.Pediatr Radiol,2007,37(2):201-208.

[9]Durno CA,Sherman P,Williams T,et al.Magnetic resonance imaging to distinguish the type and severity of pediatric inflammatory bowel diseases.J Pediatr Gastroenterol Nutr,2000,30(2):170-174.

[10]Negaard A,Paulsen V,Sandvik L,et al.A prospective randomized comparison between two MRI studies of the small bowel in Crohn’s disease,the oral contrast method and MR enteroclysis.Eur Radiol,2007,17(9):2294-2301.

[11]Schreyer AG,Geissler A,Albrich H,et al.Abdominal MRI after enteroclysis or with oral contrast in patients with suspected or proven Crohn’s disease.Clin Gastroenterol Hepatol,2002,2(6):491-497.

[12]Bousvaros A,Antonioli DA,Colletti RB,et al.Differentiating ulcerative olitis from Crohn diease in children and young adults:report of a working group of the North American Society for pediatric gastroenterology,hepatology and nutrition and the Crohn's and colitis foundation of America.J Pediatr Gastroenterol Nutr,2007,44(5):653-674.

[13]Siddiki HA,Fidler JL,Fletcher JG,et al.Prospective comparison of state-of-the-art MR and CT enterography in small bowel Crohn’s disease.AJR Am J Roentgenol,2009,193(1):113-121.

[14]Laghi A,Borrelli O,Paolantonio P,et al.Contrast enhanced magnetic resonance imaging of the terminal ileum in children with Crohn’s disease.Gut,2003,52(3):393-397.

[15]Caspari R,Von Falkenhausen M,Krautmacher C,et al.Comparison of capsule endoscopy and magnetic resonance imaging for the detection of polyps of the small intestine in patients with familial adenomatous polyposis or with Peutz-Jeghers syndrome.Endoscopy,2004,36(12):1054-1059.

[16]Regan F,Beall DP,Bohlman ME,et al.Fast MR imaging and the detection of small bowel obstruction.AJR Am J Roentgenol,1998,170(6):1465-1469.