靶控输注依托咪酯在老年患者内窥镜逆行胰胆管造影术中的应用研究

周声汉 全守波 谢建梅

(南方医科大学附属东莞石龙人民医院麻醉科，东莞市 523326)

内窥镜逆行胰胆管造影术(ERCP)已在临床广泛开展，但ERCP在检查治疗过程中患者多有焦虑、恶心、呕吐和腹痛等不适［1］;为提高ERCP质量，减轻患者痛苦，目前普遍采用非气管插管全凭静脉麻醉技术，但在手术过程中老年患者易出现呼吸循环抑制。本研究对比观察依托咪酯靶控输注与丙泊酚静脉泵注复合瑞芬太尼静脉泵注用于ERCP术的麻醉效果，为ERCP术提供更为安全、有效的麻醉方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月至12月择期行ERCP术的老年患者40例，ASAⅠ～Ⅲ级，无严重心、肺疾病，年龄≥65岁，术前签署知情同意书，随机分为两组(n=20):靶控输注依托咪酯组(E组)和恒速输注丙泊酚组(P组)。两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 麻醉方法 术前常规禁食、禁饮，入导管室后开放静脉通道。给予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500 mL静脉滴注。摆好体位后，常规监测BP、HR、ECG和SpO2。麻醉前静脉注射长托宁0.01 mg/kg、托烷司琼5 mg和地佐辛3 mg，鼻管吸氧3 l/min。E组采用靶控输注依托咪酯(10 mL∶20 mg规格)静脉麻醉，以0.4 μg/mL的TCI浓度开始诱导，诱导过程逐步加大依托咪酯TCI浓度，直到睫毛反射消失，诱导完成后适当降低依托咪酯TCI浓度维持麻醉;P组静脉推注丙泊酚1～2 mg/kg进行诱导直到睫毛反射消失，之后改微量泵输注。两组均在诱导时给予瑞芬太尼0.05 μg/kg·min微量泵持续泵入。术中监测 NI (Narcotrend指数)，通过调整依托咪酯靶浓度或丙泊酚输注速度维持NI在50左右，内镜操作结束停用麻醉药。

1.3 监测指标 记录诱导前(T1)、诱导后(T2)、进镜时(T3)、进镜后15 min(T4)、结束时(T5)5个时间点的MAP、HR、SpO2、RR及NI。同时记录麻醉时间、苏醒时间和术中不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0统计分析软件建立数据库并统计结果，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间年龄、体重、NI、麻醉时间和苏醒时间的比较用独立样本t检验;MAP、HR、RR、NI、SPO2应用重复测量资料的方差分析;记数资料比较用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患者年龄、体重、麻醉时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，苏醒时间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 (±s)

表1 两组患者一般资料比较 (±s)

组别 n 年龄(岁)体重(kg)麻醉时间 苏醒时间E组20 71±9 57±6 89.2±8.4 4.1±1.6 20 73±8 55±7 92.7±5.8 3.7±1.8 P组

2.2 BP、HR、RR、SpO2的比较 两组患者T2时平均动脉压和HR均低于T1，但E组下降的幅度小，且在T2、T3、T4、T5时无明显变化;P组诱导后各时间点的RR和SpO2均低于诱导前，且低于同时间点的E组;NI值各时间点比较均无明显差异。见表2。

表2 两组患者MAP、HR、RR、SpO2和NI的比较 (±s)

表2 两组患者MAP、HR、RR、SpO2和NI的比较 (±s)

注:组内与T1比较，*P＜0.05;组间同时间点比较，#P＜0.05。

指标 组别 T1 T2 T3 T4 T5 HR(次/min) E组 81.2±5.3 79.8±3.7 78.4±4.1 78.1±4.9 77.8±4.8 99±0.8 48.6±1.9 50.2±2.1 49.6±1.5 52.4±1.8 P组 83.7±6.1 72.4±5.0* 79.6±3.7 74.7±2.5 72.5±6.7* MAP(mmHg) E组 105.7±12.8 91.5±10.7*# 98.1±8.9# 90.6±11.8# 99.5±10.7# P组 102.7±11.5 81.3±12.5* 91.5±10.4* 79.6±13.6* 89.9±9.1* SpO2(%) E组 98.6±1.3 97.2±1.7# 96.8±2.1* 97.5±1.3 98.3±1.6 P组 98.2±1.6 95.1±2.1* 95.3±1.7* 96.4±2.1* 97.2±1.8 RR(次/min) E组 19.3±2.5 17.8±2.1 18.3±2.5 17.3±3.1 16.8±2.7 P组 20.1±1.9 15.4±2.8* 16.2±1.8* 15.5±1.5* 15.7±2.4* NI E组 98±1.3 47.3±2.4 49.1±1.7 50.3±2.2 53.2±2.4 P组

2.3 不良反应的比较 E组体动或呛咳和SpO2＜90%的发生率明显低于P组，差异有统计学意义(P＜0.05);E组肌阵挛的发生率高于P组。见表3。

表3 两组患者不良反应的比较 ［n(%)］

3 讨论

目前ERCP术为提供畅通的入镜通路常采用全凭静脉麻醉，一般不行气管插管和机械通气。但老年患者又常常合并呼吸循环系统等疾病，为使患者安全顺利地耐受手术操作，麻醉管理要求较高，必须保持术中呼吸循环功能不受明显影响［2］。ERCP术需采用俯卧位，老年患者由于心肺储备能力降低，耐受和自身调节能力下降，而麻醉医师多数凭临床经验，根据患者的年龄和体重给予静脉麻醉药，因此容易出现镇静不足或镇静过度，较难把握麻醉深度，而非插管全身静脉麻醉又存在呼吸抑制的较大风险。

TCI是智能化连续控制输注系统，使血液或血浆药物浓度快速达到所设定的目标浓度，并可根据需要随时调整给药速度，达到最佳麻醉深度。TCI可迅速达到预设浓度，从而减少呼吸抑制的风险，使患者的呼吸和循环不因药物浓度过度改变而波动，可控性更强，用于老年人麻醉更为安全。不同的麻醉深度对患者的感觉运动及自主神经反应的抑制程度不同，NI是目前监测麻醉深度的可靠方法。本研究以NI值为标准，反馈调节麻醉药的输注速度，降低个体差异对麻醉深度的影响，使药物输注更加个体化，降低了相关的麻醉并发症。本研究两组NI值均无明显差异，说明两种麻醉方法的麻醉深度是一致的。

丙泊酚是近年来广泛应用于ERCP的静脉麻醉药，但静脉推注丙泊酚可引起与输注剂量及速度相关的血压下降和呼吸抑制，在老年患者中表现更加明显［3，4］。依托咪酯是咪唑类衍生的静脉麻醉药，其镇静作用明显高于丙泊酚;且依托咪酯起效迅速，无组胺释放作用，不影响交感神经张力及自主神经系统反射，对心血管系统影响小，有很好的血流动力学稳定性，因此比丙泊酚更适合老年人。瑞芬太尼是一种快速、短效的静脉镇痛药，具有起效快、维持时间短、消除快、无蓄积、不依赖肝肾功能、苏醒迅速、可控性强的特征，但静脉推注对呼吸和循环影响较大，可引起心率下降，呼吸变慢［5］。本研究均采用静脉泵注瑞芬太尼的给药方法，结果发现依托咪酯组的呼吸抑制发生率明显减少，血流动力学更稳定，这可能主要与依托咪酯较低的呼吸抑制和靶控输注血药浓度的稳定性有关。本研究也发现依托咪酯组肌阵挛的发生率较丙泊酚组高，但其发生率比相关文献报道较低［6］，可能与提前应用地佐辛有关。

综上所述，相对于丙泊酚静脉麻醉，靶控输注(TCI)依托咪酯复合瑞芬太尼静脉泵注麻醉用于老年患者ERCP术血流动力学更稳定，术中体动或呛咳和呼吸抑制的发生率少，是一种安全有效的麻醉方法。

［1］ Costamagna G，Tringali A，Shah SK，et al.Long-term follow-up of patient after endoscopic sphincterotomy for cholendocholithiasis，and risk factors for recurrence［J］.Endoscopy，2002，34(5):273－279.

［2］ Thomson A.Anaesthetic considerations during ERCP［J］.Anaesth Intensive Care，2007，35(2):302.

［3］ Andrea R，Nikos S，Till W.Sedation with propofol for routine ERCP in high-risk octogenarians:a randomized，controlled study［J］.The American Journal of Gastroenterology，2005，100(9):1957－1963.

［4］ Jung M，Hofmann C，Kiesslich R，et al.Improved sedation in diagnostic and therapeutic ERCP:propofol is an alternative to midazolam［J］.Endoscopy，2000，32(3):233－238.

［5］ 林鹏涛，邓硕曾，刘 进.瑞芬太尼的心血管作用研究进展［J］.国外医学麻醉学与复苏分册，2005，26(6):349－352.

［6］ 许桂芳.依托咪酯脂肪乳剂与丙泊酚麻醉在人工流产术中的应用比较［J］.临床麻醉学杂志，2003，8(19):507－508.