微创颅内血肿清除术后意外拔管的风险管理

周爱金 卢国英

(广西南宁市第一人民医院，南宁市 530012)

微创颅内血肿清除术的应用为颅内血肿的治疗开辟了新的途径［1］，其以创伤小、愈合快、费用低等优点成为神经外科常见的手术方式。术后病人不仅头上有多条脑室引流管，大部分还留置有胃管、尿管、气管套管及深静脉置管等，并且置管时间长，多为1周以上，增加了护理难度。病人的躁动、意识不清，是意外拔管的高危群体，影响了手术的效果，增加了病人的不适，甚至威胁到病人的生命。我科2009年6月以来采用系统的管道风险管理对微创颅内血肿清除术后的患者进行管道护理，明显降低了病人拔管率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以我院神经外科2007年1月至2009年5月行微创颅内血肿清除术 285例为对照组;其中男176例，女 109例，年龄 17～86岁，平均 53岁，脑出血115例，颅脑损伤 9 1例，脑积水11例，硬膜外、下血肿68例。以2009年6月至2011年10月行微创颅内血肿清除术316例为观察组;男201例，女115例，年龄15～89岁，平均52岁;脑出血133例，颅脑损伤101例，脑积水13例，硬膜外、下血肿69例。两组病人在年龄、病情、病程上经统计学处理无明显差异(P＞0.05)，具有可比性。观察组采用系统的管道风险管理进行护理，对照组则为传统的常规护理。

1.2 方法

1.2.1 风险管理流程的制定及落实 制定专科《管道滑脱危险度评估表》，对每一名微创颅内血肿清除引流术后留有管道的病人填写《管道滑脱危险度评估表》，根据风险评估结果筛查出有拔管或滑脱风险的患者，进行重点监测。责任护士根据管道危险度进行管道标识，危险度高的管道如脑室引流管、气管套管、深静脉置管等用红色作标识，胃管、尿管用蓝色标识。同时建立管道登记本，登记本和管道标识上面均标有管道名称、置管者、管道长度，并在床边建立防管道滑脱的警示牌;实行管道交接班制度，交接内容包括管道名称、部位、长度、深度、是否通畅。对管道进行全程无缝隙的管理。如果管道意外拔出，则启动管道滑脱应急预案，及时报告医师进行处理。同时填写《管道滑脱的不良事件报告表》上报护理部并就意外拔管的原因进行分析，并提出防范措施。做到有效预防病人拔管的风险。

1.2.2 加强护士对管道风险的意识教育 定期组织护士学习医疗法律法规、管道的风险制度、各项护理工作制度，提高护士的法律意识和意外拔管的风险防范意识。加强监督力度，加强夜间、交接班等重点环节、重点时段的管理。

1.2.3 加强业务培训 提高管道的专科护理技能，定期进行护理查房及理论授课，使护士能正确掌握规范的管道护理方法与技巧:①妥善固定管道，防止脱出;微创颅内血肿术后引流管加用头套固定;胃管、气管套管则加扁绳绕过头枕后固定;尿管、引流管用胶布固定于大腿根部上面。②保持引流管通畅，适当头部制动，防止引流管扭曲、滑脱，或当病人体位变化、搬运病人时应夹闭引流管;开放引流期间，手由上至下轻轻挤压引流管。③详细观察记录引流液的量和颜色、性质。④防止感染，置管、换管及引流袋要严格无菌操作，及时更换。⑤进行适当的约束及使用镇静剂。

1.2.4 加强宣教 加强对病人及家属管道知识的健康教育，反复说明留置管道的重要性及潜在的风险，提高病人及家属的风险防范意识，主动配合协助护理。

1.2.5 持续的风险质量管理 科室成立质控小组，定期检查管道制度执行程度及效果，对潜在的风险提出预见性护理的指导;对已发生的拔管事件，组织护士进行分析、总结，并改进管道风险管理措施。

2 结果

表1 观察组和对照组意外拔管发生率的比较 (%)

病人为2组;2009年6月至2011年10月微创颅内血肿清。对照组患者的各种管道拔管发生率均高于观察组，两组病人意外拔管率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

3 讨论

微创颅内血肿清除术后，病人头部通常置有2～4条引流管，均采用经皮缝线缠绕，再从敷贴处引出，固定于床头，可因患者体位改变而易脱出，有1例病人因抬头幅度过大，牵拉头部引流管，造成管道被拔出。胃管固定带松动、移位，患者感鼻黏膜不适、咽喉部疼痛导致自行拔管;气管切开系带可因剧烈咳嗽、吞咽等而松动。

大多数患者均存在脑器质性损害，冲动控制能力减弱［2］，对管道的刺激敏感性高，管道的放置易使患者产生疼痛、紧张等不适。部分病人意识不清、狂躁，对镇静剂不敏感，故而容易出现意外拔管。虽然从人性化的角度考虑，不主张使用约束带及镇静剂，但部分异常躁狂的病人，有时需要3～5人协助制动，并多次使用强力镇静剂。部分患者可在翻身、擦澡等松脱约束带间隙异常迅速的拔管，所以对拔管滑脱风险度高的患者，进行适当的约束及使用镇静剂的是非常有必要的，并不断的改进约束带使其更人性化。

夜间意外拔管高于白天，因夜间病人迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低、肺泡通气不足、二氧化碳潴留、血氧饱和度较清醒时低，易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍等，大部分患者在睡眠状态拔管尤其是胃管。在夜间，是护理人员不足的薄弱环节，对意识不清、体重大、躁狂的病人，加强家属对管道的配合管理尤其重要。

术后病人不但管道多、病情重、变化快，而且基础护理多，护理工作量大，护理人员严重不足，超负荷工作;而且护理工作侧重于病情观察及基础护理，对管道的关注度不高。年轻护士的专科护理经验不足，知识不扎实，思考问题不够全面，风险防范意识不强，缺乏预见性护理经验，对存在的安全隐患缺乏预见性，交接班过程中内容不全、重点不突出，家属缺乏相关医疗知识，与病人及家属宣教不到位、沟通不及时等，也导致病人容易拔管。

缺乏完善的管道风险管理制度，缺乏相应的管道滑脱风险评估表，管道护理没有重点，警惕性不够，管理督导不力、管理不严或失控是影响护理安全的重要因素［3］。

通过制定管道风险管理制度，实施系统的管道风险管理流程，加强护士对管道风险意识教育及业务培训，提高拔管的风险防范意识及管道的专科护理技能，做好意外拔管的风险评估，提高护士对管道的护理关注度及主动性，做好管道基础护理和健康教育，并持续的进行风险质量监控管理，可降低微创颅内血肿清除术后病人的意外拔管率。

［1］ 王建明，陈其元，陈恒林，等.微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的临床研究［J］.徐州医学院学报，2007，27(5):322－313.

［2］ 李燕芬，郑再菊.神经外科管道护理风险因素分析及防范对策［J］.护士进修杂志，2010，25(13):1210－1211.

［3］ 黄 莉.护理安全与风险管理的体会［J］.国际护理学杂志，2008，27(2):182－184.