中药白及凝胶治疗肺外结核及空洞型肺结核的临床观察

康庄 李洪芳 王和 张兆林 金莹 荣丽萍

肺结核未及时发现或治疗不当，空洞长期不愈，空洞壁增厚，病灶出现广泛纤维化，病程迁延，症状起伏，痰菌阳性是结核病的主要传播途径。同时伴有支气管慢性炎症或支气管内膜结核，常用药物治疗有时疗效欠佳。肺外结核是结核分枝杆菌感染肺外脏器而引起的临床结核病，约占全部患者的10%～30%，虽然无传染性，但可以给患者造成痛苦和危害，甚至危及生命，也要做到合理治疗［1］。空洞型肺结核及肺外结核的治疗，常规是内科化疗结合外科手术治疗，但自20世纪80年代以来，介入放射学迅猛发展，尤其是介入治疗，以其微创、高效、安全的优点深受广大患者及医生的青睐，目前我院采用自制白及抗痨凝胶辅助化疗药物治疗空洞型肺结核及肺外结核，均取得了较好的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2003至2010年符合选例标准的病例210例。白及组:空洞型肺结核50例，胸壁结核10例，颈部淋巴结核术后不愈32例，肛旁脓肿18例。常规组:空洞型肺结核60例，胸壁结核4例，颈部淋巴结核术后不愈30例，肛旁脓肿6例。

1.2 白及凝胶的制备 在白及粉(市医药公司有售)中加入不同比例的泛影葡胺及0.9%氯化钠溶液配制成不同粘度的凝胶体，能在X线下显影。粘度控制在手推压力下可通过18 G穿刺针或5F造影导管。采用湿热灭菌法经121℃ ×15 min高温高压灭菌后静置，加入抗痨药物(INH:18 mg/m l，RFP:24 mg/ml，PZA:40 mg/ml)，制成白及抗痨凝胶。

1.3 选择标准 经胸部CT或纤维支气管镜检查证实为空洞型肺结核和结核痰菌阳性，肺外结核术后病理证实为结核病。

1.4 治疗方法 常规药物治疗组:初治方案:2 SHRE/10HR复制方案:根据结核菌药敏实验，选择敏感药物。白及凝胶组:常规以上药物，加我院自行研制的白及抗痨凝胶，经气道行纤维支气管镜空洞介入治疗，肺外结核经窦道或脓肿内注射及破溃面涂抹治疗，每周1次，4次为1疗程。

1.5 病情恢复评定标准［2］(1)纤维支气管镜下表现;(2)胸部CT;(3)病变部位皮肤愈和情况。空洞完全消失、局部病灶完全愈合为显效;空洞变小，局部病灶明显缩小为有效;无变化为无效。

1.6 统计学分析 计数资料采用Fisher确切概率检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗2个月结果比较 白及组:空洞型肺结核愈合80.0%，常规组33.3%;肺外结核病灶吸收情况及皮肤切口愈合情况，分别为淋巴结核术后:白及组100%，常规组66.7%。肛旁脓肿术后:白及组100%，常规组66.7%。胸壁结核:白及组80.0%，常规组50.0%。2组结果比较均差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1～4。

表1 空洞型肺结核 例(%)

表2 淋巴结核术后切口愈合情况 例(%)

表3 肛旁脓肿术后局部皮肤切口愈合情况 例(%)

表4 胸壁结核病灶吸收情况 例(%)

2.2 治疗6个月末结果比较 空洞型肺结核空洞愈合情况:白及组92.0%，常规组66.7%。肺外结核术后切口及胸壁结核病灶均完全吸收。

2.3 痰菌转阴情况 空洞型肺结核痰菌转阴情况:1个月后白及组50%常规组33.3%;2个月后白及组80%常规组53.3%。2组差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

2.4 不良反应 纤维支气管镜介入治疗空洞型肺结核，患者出现恶心、呛咳痛苦较大，不适宜年龄较大及心功能不全者;肺外结核和淋巴结结核、胸壁结核局部注射及涂抹相对痛苦小，操作简单、安全。

表5 痰菌阴转率 例(%)

3 讨论

3.1 中药白及为兰科多年生草本植物，其性苦、甘、涩、微寒，归肺、肝、胃经，功效:收敛止血、消肿生肌。现代药理研究证实其具有抗炎及止血作用。白及胶是从白及中经水提醇沉法得到的一种白色、无味、无定型的水性凝胶，为均匀细腻粘性胶状物，在常温时保持凝胶状，不干涸，不液化，不溶于乙醇、丙酮、乙醚、氯仿等有机溶液。其蒸馏水溶液ph值5.5～6.5，2%胶浆溶液按药典测定相对密度1.01，粘度9.1 mm2/s(25℃)。白及胶由4分子D-甘露糖和1分子D-葡萄糖聚合而成的葡配甘露聚糖，其平均分子量183 000。曾被广泛用于肝动脉栓塞治疗肝癌及作为代血浆静脉使用。该药无毒性，且药源丰富，制作工艺简单，使用方便［3］。

3.2 空洞型肺结核，内科治疗仍以全身化疗为主，疗程较长，宜12～18个月，尤其是耐药结核病常规化疗空洞难以愈合，其原因是:(1)局部组织反复感染伴纤维增生，空洞周围血管稀少，局部血运不良，药物不易渗透。(2)病变部位局部组织缺氧，产生酸性环境，使药物通过支气管肺屏障能力下降。(3)空洞壁覆盖物中结核分支杆菌生长繁殖活跃，数量多，由于药物不易进入空洞，局部药物浓度很难达到最低抑菌浓度［4］，造成病灶迁延不愈，(4)全身用药时间较长，副作用增大，造成肝肾、功能异常，严重影响患者生活质量。

局部用药可增加病变部位药物浓度，利用白及抗痨凝胶具有的缓释功能，将其直接注入到空洞或病灶内，有效提高了局部药物治疗浓度，对空洞或病灶内结核菌起到直接杀灭的作用，有利于空洞闭合及净化，加快病变部位愈合，缩短疗程;从而降低了全身血药浓度，减少全身毒副作用，尤其减少对肝、肾脏的损伤及消化道的不良反应，提高患者生活质量;可有效的控制传染源及抑制结核菌对周围组织播散，保护健康组织及周围人群。另外，中药白及具有收敛止血，消肿生肌，可治疗肺结核咳血及疮疡。

3.3 在治疗方法上与介入放射学技术结合，利用纤维支气管镜结合动脉导管系统经气道，将X线下能显影的抗痨凝胶充满空洞，达到治疗目的。除有利于空洞愈合与净化外，导管的进入也起到通畅引流支气管的作用，使干酪样坏死物及痰液排出，改善其充血、水肿状态，促使空洞愈合。

3.4 单纯抗痨治疗痰菌阴转率及空洞愈合率较低，且易复发，只有采取多学科合作，采用化疗加介入治疗，方可取得满意效果。专家指出，治疗一个普通肺结核患者0.5～1年的时间，费用在四五千左右，而治疗耐药结核菌患者则需要1～2年，甚至更长时间，费用是前者的几十倍甚至上百倍，且疗效达50%左右。通过介入治疗，明显提高疗效，缩短疗程，提高治愈率［5］。

3.5 纤维支气管镜空洞介入治疗适应症及禁忌症需掌握，以免影响疗效或出现医疗纠纷。适应症:目前大多数学者认为下列空洞型肺结核可考虑局部注射药物治疗，(1)痰菌持续阳性的薄壁空洞或肺内病灶已稳定的。(2)单个纤维空洞型肺结核，痰菌久治不转阴的。(3)除瘢痕狭窄以外的各型支气管内膜结核。禁忌症:(1)肺功能及肝、肾不全者。(2)73岁以上患者。(3)支气管镜检查禁忌者。(4)慢性纤维空洞型肺结核，毁损肺。(5)纤维坚壁型空洞。(6)支气管内膜结核伴气道严重狭窄、瘢痕狭窄。

3.6 肺外结核尤其是淋巴结结核、胸壁结核，采用强化治疗并局部穿刺注射抗痨药物，大部分体表淋巴结结核、胸壁结核达到临床治愈。我院经过口服抗痨药物，辅助经窦道局部注射或病灶表面涂抹白及抗痨凝胶观察包括空洞型肺结核共110例患者，均采用全身化疗配合中药白及抗痨凝胶联合疗法，大大提高了临床治疗效果，缩短了疗程，较少了患者的痛苦。

总之，将我院自行研制的中药白及抗痨凝胶经气道肺结核空洞内注射，或是经窦道肺外淋巴结核内注射及病灶表面涂抹疗法，已成为治疗空洞性肺结及肺外淋巴结核的新疗法，尤其是对耐药肺结核的治疗，又提供了一现实有效的方法。且中药白及具有收敛止血，消肿生肌的功效，具有很好的生物粘附性，加用抗痨药物利福平、异烟肼、吡嗪酰胺制成白及凝胶局部治疗，在空洞内或局部注射药物浓度可达450～600倍［6］，在凝胶状态下，抗痨药物缓慢释放，对耐药结核杆菌，能起到很好的杀死或抑制生长的作用。联合抗痨药物全身治疗，具有作用快、疗效显著，不良反应小，安全无创等特点，为单一的内科药物治疗再添一新的途径，且在临床治疗过程中未发现和凝胶有关的任何不良反应出现，值得进一步推广及验证。

1 席海峰，席彪，李俊娟，等.肺结核患者结核知识宣传效果分析.河北医药，2011，33:3151-3152.

2 陈志，梁建琴.耐药空洞肺结核药物凝胶局部介入治疗临床观察.中国防痨杂志，2008，12:529.

3 谢崇义，吴杨，李国忠.白及胶提取工艺的优选.安徽医药，2004，8:406-408.

4 陈琼，邱万服.支气管镜结核、纤维支气管镜表现与临床分析.中国内镜杂志，2001，7:27-28.

5 邢玉会.介入治疗在耐药结核菌治疗中的应用.中国实用医药，2010，11:112-113.

6 慈家俊，王斌.纤维支气管镜介入抗痨凝胶治疗难治性空洞性肺结核100例观察.黑龙江药业，2004，27:97.