2009年至2010年23种抗菌药物对大肠埃希菌敏感趋势分析

(四川省内江市第二人民医院药剂科，四川 内江 641300)

大肠埃希菌是医院最常见的肠杆菌科感染的重要致病菌，又是革兰阴性杆菌中产超广谱β－内酰胺酶(ESBLs)的代表菌种，广泛分布于土壤、植物以及人、动物的肠道。当人的免疫功能降低或较长时间接受广谱抗生素治疗时，可引起呼吸道、泌尿道、肠道、腹腔甚至全身感染。近年来，临床分离的大肠埃希菌迅速增加，随着抗生素的广泛应用，该菌的耐药性及多重耐药性菌株日益增多。为加强对大肠埃希菌耐药性的监测，笔者对2009年至2010年医院23种抗菌药物对大肠埃希菌的敏感性趋势进行了分析，为临床早期治疗与合理使用抗生素提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 仪器与材料

微生物鉴定和药物敏感性分析系统(西门子医疗诊断设备有限公司);哥伦比亚血脂平板(赛墨飞世尔生物化学制品＜北京＞有限公司);巧克力琼脂培养基、Mueller－Hinton琼脂培养基(贝瑞特生物技术＜郑州＞有限责任公司)。

1.2 方法

所有病原菌分离来自本院2009年至2010年间住院和门诊患者采集送检的各种合格标本，送检标本经培养后采用微生物鉴定和药物敏感性分析系统进行鉴定及判读。

2 结果

2.1 我院大肠埃希菌分离及抗菌药物敏感性趋势

随着患者的增加，医院对抗菌药物应用管理的加强，临床送检率呈逐年上升趋势。2009年我院分离出大肠埃希菌190株(由于计算机系统问题，未查出病原菌总数);2010年分离出病原菌129种，共计1 929株，其中大肠埃希菌369株，占19.13%，数量居所有分离菌株之首。23种抗菌药物对大肠埃希菌药物敏感性试验结果见表1。

表1 23种抗菌药物对大肠埃希菌的敏感率(株数/%)

可见，大肠埃希菌耐药情况较严重，对其高度敏感的药物不多。氨基苷类药物中，阿米卡星对大肠埃希菌一直保持较高的敏感性，敏感率73%～92%，而庆大霉素和妥布霉素的敏感率则较低。

青霉素类对大肠埃希菌的敏感率极低，如青霉素、苯唑青霉素、氨苄青霉素、哌拉西林敏感率为0% ～12%，加酶抑制剂的氨苄青霉素舒巴坦的敏感率无明显增长，阿莫西林克拉维酸钾和替卡西林棒酸的敏感率稳定在42%～66%，只有哌拉西林他唑巴坦的敏感率较单药增长显著，达到了80% ～90%。

氟喹诺酮类对大肠埃希菌的敏感率仅为14%～44%，一线抗菌药物环丙沙星、左氧氟沙星与三线抗菌药物加替沙星的敏感率没有显著差别，提示为避免氟喹诺酮类的耐药性快速增长，尽量不使用氟喹诺酮类，若必须使用时应首选一线药物。第1代头孢菌素如头孢唑林对大肠埃希菌的敏感率为20%左右。对革兰阴性菌作用较强的第3代头孢菌素类，对大肠埃希菌的敏感率也很低，如头孢曲松、头孢噻肟的敏感率为21%～32%，头孢他啶稍高，为40%左右，第4代头孢菌素头孢吡肟的敏感率也只有30%。抗菌谱类似第2代头孢头霉素类对革兰阴性杆菌产生的β－内酰胺酶稳定，如头孢西丁敏感率较高，为65% ～88%。碳青霉烯类亚胺培南对大肠埃希菌的耐药率很低，敏感率为95%左右。单环β－内酰胺类抗生素氨曲南对需氧革兰阴性杆菌具抗菌作用，但从表中可见该药对大肠埃希菌的敏感率仅为30%左右。

2.2 与全国大肠埃希菌耐药情况比较

2006～2007年度卫生部全国细菌耐药监测网(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况报告指出[1]，革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌(28.0%)、铜绿假单胞菌(18.3%)、肺炎克雷伯菌(14.1%)和鲍曼不动杆菌(10.2%)，大肠埃希菌为最常见的临床分离细菌，耐药现象严重。大肠埃希菌对第1代、第2代头孢菌素如头孢唑林、头孢呋辛的耐药率在65%左右，对头孢他啶的耐药率为20%左右，对其他三代头孢菌素的耐药率为40%～60%;肠杆菌科细菌对第4代头孢菌素头孢吡肟的耐药率均为20%左右，碳青霉烯类仍是对肠杆菌科最强的药物，细菌敏感率均在98%以上。3个与β－内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂对肠杆菌科细菌均表现出很好的抑酶增效作用，如大肠埃希菌对氨苄西林舒巴坦的耐药率由单药的90%以上降至50%左右，对哌拉西林他唑巴坦的耐药率由单药的78%降至8%，头孢哌酮舒巴坦的耐药率则仅为6%，明显低于其他第3代头孢菌素;大肠埃希菌对氟喹诺酮类如环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率达到70%左右。由报告可知，全国的细菌耐药情况与我院药物敏感性监测结果多数接近，但由β－内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂对大肠埃希菌的敏感率却有较大差异，如哌拉西林他唑巴坦的耐药率已上升到10% ～20%，阿莫西林克拉维酸钾、氨苄青霉素舒巴坦、替卡西林棒酸的耐药率分别为33% ～59%、84% ～95%、34% ～58%，特别是氨苄青霉素舒巴坦对大肠埃希菌的敏感率并不比单药有明显优势。对头孢他啶的耐药率也与其他第3代头孢菌素相近，达到了42%～65%。我院部分抗菌药物对大肠埃希菌的耐药率与全国统计数据比较见图1。可见，我院部分抗菌药物对大肠埃希氏菌的耐药率均高于全国统计数据。

图1 大肠埃希菌对部分抗菌药物耐药率比较

3 讨论

由于抗生素的广泛与大量使用、甚至滥用，使得细菌耐药性呈现不断增强并迅速扩散的趋势。多重耐药致病菌甚至“超级细菌”的出现，为临床上相关感染的治疗带来极大挑战，已成为全球范围的重要公共卫生问题之一。因此，加强细菌耐药性监测，综合评价、分析大肠埃希菌产β－内酰胺酶的耐药性、耐药规律和特点，根据细菌培养和药物敏感性试验结果指导临床合理使用抗生素，减少新的β－内酰胺酶的产生，对提高疗效具有重要意义。

大肠埃希菌耐药的主要机制是产超广谱β－内酰胺酶(ESBLs)，细菌一旦产生ESBLs，则对所有的青霉素类、头孢菌素类和单环类抗生素耐药，而对碳青霉烯类、头霉素类、酶抑制剂较为敏感[2]。近年来，在大肠埃希菌株中发现有 NDM－1，该酶的泛耐药性是目前抗菌化疗中尚未突破的难点，也使得针对大肠埃希菌的治疗更加困难。

具有耐药性的大肠埃希菌，可通过食品、水等途径在人群和畜禽之间传播。研究大肠埃希菌耐药性水平传递的主要影响因素，对于控制多重耐药病原菌的出现、播散和预防具有重要意义。肠道菌群尤其是大肠埃希菌在温血动物肠道内密度大，被认为是食源性肠道病原菌多重耐药基因的主要储存库[3]。携带耐药基因的大肠埃希菌可与共生的沙门菌、致病性大肠埃希菌及其他肠道病原菌通过可移动基因元件的转移进行基因物质的交换，使各种药物敏感菌产生耐药性，这种基因转移机制在耐药基因的传播中发挥着重要作用。产ESBLs菌产生的主要因素与侵袭性操作以及β－内酰胺类药物头孢菌素的大量应用有关，其中应用第3代、第4代头孢菌素出现产ESBLs菌的几率最高，广谱抗菌药物的广泛应用有可能成为耐药菌传播的诱因。有研究表明，高龄、住院时间长、抗菌药物使用时间长、侵袭性操作时间长、多种菌混合感染是诱发大肠埃希菌耐药的主要因素[4]。产NDM－1细菌的传播方式尚无研究报道，但根据患者感染状况以及细菌本身特点，可能主要通过密切接触，如污染的手和物品等方式传播[3]。临床应根据大肠埃希菌的耐药特点和影响因素，通过改善医院环境及加强医护人员的消毒等，防止医患之间的交叉传播;临床医师应严格遵循抗菌药物的应用原则，根据患者的不同情况，结合药物敏感性试验结果，合理选择抗菌药物及其剂量、疗程，尽量减少预防性和经验性用药，避免抗菌药物尤其是第3代、第4代头孢菌素的长期广泛使用，尽可能减少侵袭性操作，提高感染的治愈率，以控制耐药菌的传播。

我院2009年和2010年12种抗菌药物对大肠埃希菌的敏感率均低于2006～2007年度卫生部全国细菌耐药监测网(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况报告所公布的数据，尤其是β－内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂已经表现出高度耐药的趋势，说明β－内酰胺酶抑制剂已逐渐失去抑制ESBLs的优势。近年，本院严格执行《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等文件，加强了抗生素合理应用管理，通过学术讲座或培训、病历及处方检查和点评、行政干预、经济制约等措施，强化医务人员合理用药的意识，滥用抗生素的现象有所遏制，2009年7月至12月和2010年1月至12月全院抗菌药物应用比例分别为23.91%和22.18%，略有下降，2010年较2009年表中所列抗菌药物对大肠埃希菌的敏感率普遍略有上升，说明细菌耐药与抗菌药物的大量应用相关。根据卫生部办公厅关于《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，我院将完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，优化抗菌药物应用结构，将130多个品种的抗菌药物减少到50个品种以内，同时加强合理用药的监测系统，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进与提高，进一步遏制耐药细菌的增长和传播。

[1]卫生部.卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况(2006－2007年度报告)[R].北京:国家卫生部，2008.

[2]肖永红.细菌耐药与抗菌药物的合理应用[M].北京:中国中医药出版社，2009:73，85.

[3]卫生部.产NDM－1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版)[J].疑难病杂志，2010(11):807.

[4]赵铁梅，刘又宁.大肠埃希菌的肠道寄殖与感染[J].军医进修学院学报，2008，29(5):441－442.