老年维持性血液透析患者70例死亡原因分析

陈海燕，宗伟钧，张翼翔，汤晓静，郁胜强

随着血液透析 (HD)技术的发展及透析机的改进，HD患者的生存率不断提高，然而仍有较多患者死于HD相关并发症，尤其是感染和心脑血管并发症［1－2］。本研究通过对老年维持性血液透析(MHD)患者的死亡原因进行分析，探讨其相关危险因素，以提供一些防治措施延长患者的透析生存时间，降低死亡率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月—2012年2月在上海长征医院及北站医院肾内科血透室接受MHD治疗后死亡的老年患者共70例。患者均接受规律HD治疗，透析方式均采用德国费森尤斯4008B－4008S血液透析机，重碳酸氢盐透析液，血管通路为前臂动静脉内瘘或颈内静脉留置双腔导管，血流量为180～220 ml/min，透析液流量为500 ml/min，透析频率为2～3次/周，4～5 h/次。

1.2 方法 对70例老年MHD死亡患者的一般情况及死亡原因进行回顾性分析。一般情况包括:性别、开始透析年龄、透析生存时间 (透析月)、透始时的肾功能，死亡前1个月的血浆总蛋白、清蛋白、血红蛋白、总胆固醇、三酰甘油水平等。死亡原因:分为心血管疾病 (包括心力衰竭、心肌梗死、心律失常)、脑血管疾病 (包括脑出血、脑梗死)、感染(包括肺部感染、血管通路感染等)及其他。

1.3 统计学方法 应用SPSS 18.0软件进行数据统计，计量资料采用 ()表示，两样本均数比较用t检验;计数资料采用例数和 (或)百分数表示;等级资料采用Spearman检验;相关分析采用Pearson检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 死亡原因 70例老年MHD患者主要死亡原因为心血管疾病29例 (占41.4%)，各种感染26例 (占37.1%)，脑血管疾病11例 (占15.7%)，消化道出血2例 (占 2.9%)，恶性肿瘤 2例(占2.9%)。死于心血管疾病的患者中，5例 (7.14%)为心力衰竭，约占心血管疾病死亡人数的17.2%，7例 (10%)为心律失常，约占心血管疾病死亡人数的24.1%，剩余17例 (24.2%)为心源性猝死，约占心血管疾病死亡人数的58.6%。死于脑血管疾病的患者中，脑出血6例 (8.6%)，脑梗死5例 (7.1%)。死于感染的患者中，肺部感染19例(27.1%)，其中细菌感染14例，约占肺部感染死亡人数的73.7%;真菌感染5例，约占肺部感染死亡人数的26.3%;血管通路感染4例 (5.7%)，胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎感染各1例 (1.4%)。

2.2 死亡危险因素分析

2.2.1 70例老年MHD死亡患者中男33例(占47.10%)，女37例(占52.90%)，男性患者开始透析年龄及透析生存时间均小于女性，差异有统计学意义 (P＜0.05)，而其他指标与女性患者相比，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

2.2.2 以透析生存时间为因变量，以开始透析年龄、透析前血肌酐、透析前尿素氮及死亡前1个月所测的血红蛋白、总蛋白、清蛋白、总胆固醇及三酰甘油为自变量，进行Pearson相关性分析显示，透析生存时间与清蛋白水平呈正相关 (P＜0.05)，与其余指标不存在相关性 (P＞0.05，见表2)。

2.2.3 以透析生存时间为因变量，以性别、心脑血管事件及感染为等级变量，行Spearman检验 (秩和检验)显示，患者的透析生存时间与心血管事件呈负相关(r=－0.212，P=0.039)，与性别呈正相关 (r=0.289，P=0.008);与脑血管事件 (r=0.032，P=0.397)及感染 (r=0.117，P=0.167)无相关性。

表1 不同性别老年MHD死亡患者的各指标比较 ()Table 1 Comparison of each index between different gender MHD death patients

表1 不同性别老年MHD死亡患者的各指标比较 ()Table 1 Comparison of each index between different gender MHD death patients

性别 例数 开始透析年龄(岁)透析生存时间(月)透析前血肌酐(μmol/L)透析前血尿素氮(mmol/L)血红蛋白(g/L)总蛋白(g/L)清蛋白(g/L)总胆固醇(mmol/L)三酰甘油(mmol/L)2.36 2.58 1.05 0.13 0.1022 0.509 1.51 0.91 0.98 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 3±20 62±13 31±6 3.65±0.96 1.13±0.66女 37 76.0±8.1 63.2±65.1 23.9±9.4 696.9±209.5 92±20 61±10 31±8 3.76±1.12 1.37±0.67 t男 33 71.6±8.9 34.1±53.9 25.9±9.8 685.4±218.7 9值＞0.05

3 讨论

本研究结果显示两家医院血透中心老年MHD死亡患者的主要死因为心血管疾病、感染、脑血管疾病。

心血管疾病是MHD患者死亡的主要原因，超过50%的患者死于该类疾病，是普通人群的10～20倍［3］。本研究中第一大死因也是心血管疾病，占41.4%，与美国肾脏病数据系统［4］中的数据一致。本研究提示透析生存时间与心血管事件呈负相关。老年患者存在各脏器功能减退、代偿能力和免疫力差，同时老年患者进入透析治疗前尿毒症病程较长，且大多在进入HD前存在不同程度的脏器损害，营养状况差，透析治疗耐受性差，是导致HD患者致死性心血管并发症的主要原因［5］。长期高血压、贫血、微炎症状态等可引起或加重患者动脉粥样硬化［6］，是心力衰竭或心源性猝死的重要诱因。

本研究结果显示各种感染是患者死亡的第2原因，占全部死因的37.1%。感染可诱发心力衰竭、脓毒血症、多脏器功能衰竭而加速患者死亡，但本研究结果显示感染与透析生存时间无相关性，可能与本研究样本量较小有关。HD患者应增强机体抵抗力，纠正低蛋白血症，尽量避免感染，延长透析生存时间［7］。

表2 透析生存时间与开始透析年龄及部分生化指标的相关性分析Table 2 Correlation analysis of dialysis month with age and biochemical index

本研究结果还显示，死亡患者的透析生存时间与血浆清蛋白水平呈正相关，血浆清蛋白水平是生存时间的独立危险因素。老年患者因消化功能减退，分解代谢增强，部分糖尿病肾病患者饮食控制，均可加重营养不良，导致低清蛋白血症，机体抵抗力下降，易发生各种感染，加重心功能不全、贫血并使残存肾单位减少［8－9］。

脑血管疾病在HD患者中十分常见，年龄、高血压、糖尿病和吸烟均与HD患者的脑血管疾病的发生密切相关［10］。老年MHD患者因血中毒素蓄积、血压增高、脑动脉硬化及脑血管自主神经调节障碍等原因，不能适应HD中血压突然升高或降低，而触发脑血管痉挛;且HD时连续使用抗凝剂肝素，在HD后仍有潜在血小板功能异常和凝血机制紊乱，加重出血性脑病的危险［11］。本研究结果表明脑血管疾病虽然是老年MHD患者的主要死因之一，但与透析生存时间无相关性，有待进一步研究证实。

本研究提示男性患者开始透析的平均年龄小于女性患者，且男性透析生存时间小于女性，考虑可能与以下因素有关:(1)男性不良生活习惯多，精神压力大，CKD发病时间较早。(2)男性患者依从性差，延误治疗，并发症多，导致较早进入终末期肾病。(3)男性患者肌肉发达，基础代谢率高，分解代谢增强，代谢废物较多。但本研究样本数量较小，选择样本可能存在一定的偏差，需要更大样本的前瞻性研究来证实。

本研究发现心血管疾病、感染、脑血管疾病是导致老年MHD患者死亡的主要原因。加强对患者的宣教，积极关注患者的营养状况，及时发现和控制感染，防治心、脑血管等并发症的发生，可能有助于提高老年MHD患者的早期生存率。本研究仅是两个中心的回顾性研究，样本量较小，结果有一定局限性。此外，本文仅观察了患者性别、透析生存时间与清蛋白、心脑血管疾病、感染的相关性，未分析HD本身的影响，故还需多中心、大样本、前瞻性的长期随访研究来进一步观察。

1 吕文律，腾杰.血液透析患者死亡原因分析［J］.肾脏病与透析肾移植杂志，2011，6(20):227－234.

2 U.S.Renal Data System，USRDS 2009 Annual data report:atlas of chronic kidney disease and end－stage renal disease in the United states，National Institute of Health，National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease，Bethesda，MD，2009.

3 赵伟，戈艳蕾.血液透析患者血清软骨寡聚基质蛋白浓度与血管钙化及心血管事件关系的探讨 ［J］.中国血液净化，2011，5(10):254－257.

4 王质刚.血液净化学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2010:704，784－801.

5 张英，易庆莲.393例维持性血液透析患者临床资料分析 ［J］.中国血液净化，2009，5(8):278－279.

6 Barreto DV，Barreto FC，Carvalho AB，et al.Coronary caleification in hemodialysis patients:the contrbution of traditional and uremia related risk factors ［J］ .Kidney Int，2005，67(4):1576－1582.

7 吴胜平.血液透析患者感染危险因素分析及护理对策 ［J］.医学信息，2011，6(24):273.

8 金晓冰，朱腊荣.维持性血液透析患者肺部感染危险因素［J］.中国感染控制杂志，2011，10(1):53.

9 闻颖聪，吕蓓.老年血液透析患者肺部感染因素分析及护理干预 ［J］.实用临床医学，2006，7(3):42.

10 陈华茜，黄云芳.血液透析患者无症状脑梗塞危险因素的探讨 ［J］.临床肾脏病杂志，2006，12(6):255－257.

11 郭玮华.维持性血透患者透析性脑病112例临床分析［J］.中国医师杂志，2002，6(4):673－675.