胃肠减压在择期结直肠癌术后有效性和安全性的Meta分析

侯立朝，王海久，樊海宁，邓 勇

全球每年约有655 000人因结直肠癌而死亡，在西方国家，结直肠癌是第2位的癌性死亡原因，也是第3位最常见的恶性肿瘤［1］。直肠癌的治疗以手术切除为主要手段，辅以化疗及放疗。病变局限的结直肠癌患者行手术切除后其5年生存率约为90%，当出现局部淋巴结转移时其5年生存率约为65%［1］。90%以上患者在术后5年内复发，其中大部分在术后前3年内复发，最常见的复发部位是肝、原发肿瘤局部及肺部［2］。胃肠减压是结直肠癌根治术后的常规措施之一。自Levin于1921年首次报道胃肠减压在腹部手术的作用以来，胃肠减压已在结直肠癌术后常规应用［3］。大多数外科医生认为胃肠减压将胃肠道积聚的气体和液体吸出，可以减少胃肠胀气，缓解恶心、呕吐症状，促进消化道功能的恢复，缩短住院时间［4］。几项前瞻性研究评价了该干预措施的有效性，但由于各研究样本量较小，尚无统一定论［4－6］。本研究通过全面检索当前的随机对照试验，旨在系统评价胃肠减压在结直肠癌根治术后的有效性和安全性，以期为临床实践提供高级别的证据。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

1.1.1 研究类型 随机对照试验 (randomized controlled trials，RCT)。

1.1.2 研究对象 纳入标准:患者经病理学及细胞学检查确诊为结直肠癌，性别和民族不限，无严重的心肺疾病，择期进行手术切除，失访率＜20%。排除标准:合并消化道出血或梗阻的患者，晚期或复发的结直肠癌患者。

1.1.3 干预措施 胃肠减压组放置胃肠减压管，非胃肠减压组不放置胃肠减压管。

1.1.4 测量指标 包括恶心和呕吐发生率、切口感染发生率、咽喉炎发生率、肠梗阻发生率、呼吸道感染发生率、切口感染发生率。

1.2 文献检索 计算机检索Cochrane Library、PubMed、EMBase、中国生物医学文献数据库、中文科技期刊全文数据库、中国期刊全文数据库，检索时间均为从建库到2011年12月。中文检索词包括“胃肠减压、结直肠癌”，英文检索词包括:“nasojejunal decompression tudes、colorectal cancer、colorectal carcinoma”。

1.3 文献筛选及资料提取 两位研究者独立阅读文献并进行筛选，阅读所获文献的文题及摘要，剔除明显不符合纳入标准的文献后，对可能符合纳入标准的文献阅读全文，以确定是否真正符合纳入标准，对有分歧而难以确定其是否纳入的文献通过讨论或由第三位研究者决定其是否纳入。两位研究人员独立地进行资料提取，填写资料提取表格，并交叉核对提取的资料，缺乏的资料通过与该临床试验负责人联系予以补充。由一位研究人员录入数据，另一位核对。

1.4 质量评价 质量评价采用Cochrane Handbook 5.0评价标准，包括随机方法、分配隐藏、盲法实施 (研究对象、治疗方案实施者和研究结果测量者)、结果数据的完整性 (失访和退出)、选择性结果报道偏倚、意向性分析 (ITT)等。

1.5 统计学方法 采用国际Cochrane协作网提供的RevMan 5.0软件，计数资料采用风险比 (risk ratio，RR)，各效应量均以95%可信区间 (confidence interval，CI)表示。首先对纳入研究进行临床异质性和方法学异质性分析，根据可能出现的异质性因素进行亚组分析，各研究间的异质性采用χ2检验。根据可能原因划分亚组，若亚组内各研究间无统计学异质性(P＞0.1，I2＜50%)，采用固定效应模型;如各研究间存在统计学异质性 (P＜0.1，I2＞50%)，应先分析异质性来源，若无明显临床异质性且无法找到确定的统计学异质性，则采用随机效应模型进行分析，如存在明显的临床和方法学异质性，则采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检电子数据库共获得文献658篇，去重后获得相关文献542篇，通过阅读文题及摘要，排除重复发表、综述、读者来信以及不相关的文献416篇，剩余126篇文献通过阅读全文进一步确定，排除重复发表的文献，最终纳入4篇随机对照试验进行Meta分析。各纳入研究的基本情况和方法学质量评价见表1。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 恶心和呕吐发生率 除Lei等［10］的研究外，其余3篇研究均报道了胃肠减压组和非胃肠减压组恶心和呕吐的发生率，纳入研究间无统计学异质性 (I2=0%，P=0.91)，采用固定效应模型，Meta分析结果显示:两组恶心和呕吐发生率比较，差异有统计学意义〔RR=2.29，95%CI(1.87，2.79)，见图1〕，胃肠减压组恶心和呕吐发生率较非胃肠减压组低。

2.2.2 咽喉炎发生率 只有Racette等［7］和Wolff等［8］的研究报道了胃肠减压组和非胃肠减压组咽喉炎的发生率，纳入研究间无统计学异质性 (I2=0%，P=0.75)，采用固定效应模型，Meta分析结果显示:两组咽喉炎发生率比较，差异有统计学意义〔RR=0.19，95%CI(0.10，0.40)，见图2〕，非胃肠减压组咽喉炎发生率较胃肠减压组低。

表1 纳入研究的基本情况和方法学质量评价表Table 1 Characteristics and methodology quality of the included randomized controlled trials

图1 恶心和呕吐发生率的Meta分析Figure 1 Meta analysis of incidence of nausea and vomiting

图2 咽喉炎发生率的Meta分析Figure 2 Meta analysis of incidence of pharyngolaryngitis

2.2.3 肠梗阻发生率 只有Racette等［7］和Lei等［10］的研究报道了胃肠减压组和非胃肠减压组肠梗阻的发生率，纳入研究间有统计学异质性 (I2=52%，P=0.15)，采用随机效应模型，Meta分析结果显示:两组肠梗阻发生率比较，差异无统计学意义〔RR=1.01，95%CI(0.20，5.09)，见图3〕。

图3 肠梗阻发生率的Meta分析Figure 3 Meta analysis of incidence of intestinal obstruction

2.2.4 呼吸道感染发生率 除Wolff等［8］的研究外，其余3篇研究均报道了胃肠减压组和非胃肠减压组呼吸道感染的发生率，纳入研究间无统计学异质性 (I2=0%，P=0.67)，采用固定效应模型，Meta分析结果显示:两组呼吸道感染发生率比较，差异有统计学意义〔RR=0.44，95%CI(0.21，0.94)，见图4〕，非胃肠减压组呼吸道感染发生率较胃肠减压组低。

图4 呼吸道感染发生率的Meta分析Figure 4 Meta analysis of incidence of respiratory infection

2.2.5 切口感染发生率 只有 Racette等［7］和Wolff等［8］的研究报道了胃肠减压组和非胃肠减压组切口感染的发生率，纳入研究间无统计学异质性 (I2=0%，P=0.85)，采用固定效应模型，Meta分析结果显示:两组切口感染发生率比较，差异无统计学意义〔RR=0.87，95%CI(0.32，2.33)，见图5〕。

图5 切口感染发生率的Meta分析Figure 5 Meta analysis of incidence of wound infection

3 讨论

胃肠减压在消化道手术后常规应用，1963年Geber首次指出胃肠减压的过度应用增加了术后许多并发症的发生率［11］。2001年Kehlet最早提出了快速康复外科 (fast track surgery)的理念，指出在充分了解围术期患者病理生理的基础上要尽可能减少一切不必要的应激和可能造成损伤的不必要的操作，促进患者快速康复、缩短住院时间、提高患者满意度并降低手术风险［12］。术前肠道准备、术前饮食干预、常规胃肠减压、血浆引流、严格禁食等胃肠外科传统围术期操作已受到质疑，并在世界范围内开展大量临床试验进行重新评估［12］。近年来胃肠减压在消化道手术中的价值一直受到质疑，不少学者认为消化道手术尤其是下消化道手术无需常规留置胃肠减压管。随着快速康复外科理念的推广，消化道手术废除胃肠减压的临床研究不断进行［12－13］。传统理念认为胃肠减压有利于引流消化液，可减轻腹胀及呕吐症状，继而可达到降低术后并发症、促进患者康复等目的。全麻术后胃肠道功能抑制通常在3 d左右，临床上常等到患者肛门排气后才拔出胃管。

本研究结果显示，胃肠减压组患者恶心和呕吐的发生率较低，咽喉炎和呼吸道感染的发生率较高，但切口感染和肠梗阻的发生率无明显差异。2007年发表的一篇Cochrane系统评价全面评价了胃肠减压在腹部手术中的价值，Meta分析结果提示:不常规留置胃管的患者肠道功能恢复更快，发生的肺部并发症更少，同时并没有增加切口裂开、腹部疝的风险，故不支持腹部手术后常规应用胃肠减压［14］。有些研究指出胃肠减压组患者肠道功能恢复慢，可能与延迟下床活动有关［5］。胃肠减压管长时间刺激压迫咽喉部成为导致咽喉炎的直接原因，Nathan等［15］报道，胃肠减压组患者咽喉炎的发生率明显增加。Argov等［16］报道，腹部手术后胃肠减压组发生肺部感染的概率是非胃肠减压组的10倍，该研究认为腹部手术后不提倡常规应用胃肠减压，只能作为治疗肠麻痹和胃扩张的手段。胃肠减压的另一个目的就是降低胃肠腔内压力，减少吻合口漏的发生，Lei等［10］的研究显示，胃肠减压不能有效防止吻合口漏等术后严重并发症，这可能与胃肠减压并不能真正有效降低胃肠道吻合口压力且发生吻合口漏的原因是多方面的有关，尤其是对下消化道吻合口更难达到降低压力的作用。说明胃肠减压不但不能有效防止术后并发症，反而可能增加咽喉炎等并发症的发生率。Wolf等［8］的研究分析了胃肠减压组和非胃肠减压组的经济学价值，结果显示非胃肠减压组可为患者节省住院费用约150美元。

本研究纳入的文献均为随机对照试验，实际质量较高，基于随机对照试验的Meta分析证据强度较高，但Meta分析本身为二次研究，受限于原始研究的不足。因此，本研究结论尚需要高质量大样本的随机对照试验进一步进行证实。

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