合理用药案例分析(51)医源性高血压

1.患者简介

患者，男，50岁，患原发性高血压病和鼻窦炎、骨关节炎多年。患者除长期应用降压药外，还经常应用萘甲唑啉滴鼻液或者麻黄素滴鼻液滴鼻，以及止痛药物布洛芬和吲哚美辛。但患者血压一直没得到很好控制，尽管多次调整降压药的品种和用法。

2.分析

多种非处方和处方药具有诱发高血压作用。其机制为干扰肾排钠功能、促使血管紧张素生成、激动α－肾上腺能神经、激活交感神经和直接引起血管收缩。因此，应用这些药物不仅诱发血压升高，还可影响降压药物的疗效。

(1)钠滞留

进食或静脉输注过多的钠盐常可升高动脉血压。许多外源性类固醇制剂产生盐皮质激素样作用更可损伤肾脏的排钠功能。雌激素类及口服避孕药也可引起钠潴留及促进肝脏产生血管紧张素原，进而增加血管紧张素Ⅱ的生成。本例中由于患者应用了非甾体抗炎药(NSAIDs)，防碍血管扩张作用的前列腺素的合成，损害血管舒张机能，引起肾脏的尿钠排泄抑制。这是临床上常见的原本血压治疗良好的患者在NSAID用药期间出现血压治疗的失控。

(2)肾上腺能及血管收缩机制

许多常用的非处方药鼻减充血剂配方中为α－肾上腺能神经兴奋剂，如伪麻黄碱、去甲麻黄碱，萘甲唑啉(本例中)，羟甲唑林。处方药中血管收缩剂如哌醋甲酯(利他林)，麦角胺，甲氧胺福林。麻醉毒品如可卡因为最常见的精神兴奋剂。这些药有直接或间接由α－肾上腺能神经受体介导的血管收缩性能。可卡因通过阻断神经元对去甲肾上腺素再摄取并引起儿茶酚胺类释放。可卡因口服或鼻吸入都可产生全身性去甲肾上腺素依赖的血管收缩及血压升高。有报道，因吸食可卡因造成局灶性心肌坏死及脑中风而致死病例，可卡因的毒害，在动物实验中也见到类似情况。甲氧氯普胺(胃复安)为多巴胺受体拮抗剂，偶可产生儿茶酚胺释放及短暂血压升高，特别易出现在嗜铬细胞瘤患者中。必须认清单胺氧化酶抑制剂可干扰儿茶酚胺代谢。有些存在天然能释放肾上腺素类的物质如酪胺(红酒、干酪)或拟交感神经药，这些物质遇到单胺氧化酶抑制剂会产生过多儿茶酚胺并出现嗜铬细胞瘤样症状。

β－受体阻滞剂的突然停药也会导致β－肾上腺素能神经过度兴奋症状，通常出现心动过速、震颤，甚至严重的高血压，其与过度交感肾上腺能神经激活有关。

(3)药源性高血压

环孢素A目前作为器官移植后及某些免疫疾患的重要免疫抑制剂而广泛应用。应用后通常在60%～85%患者中出现血压升高，尤其与皮质激素合用时升压作用更为明显。多种因素参与了升压机制，包括肾脏的排钠干扰、血管内皮功能和前列腺素生成的改变以及交感神经传导异常等。全身广泛的血管收缩为本病的特征。本病治疗主要在于有效的血管扩张，长期应用钙拮抗剂可能有效。慢性肾衰患者长期应用促红细胞生成素会引起血压升高，这主要由于患者血细胞比容增加并伴有全身血管阻力上升时，血管内血容量及血黏度急剧上升造成的结果。可通过减少促红细胞生成素剂量以限制血细胞比容上升速率，预防血压升高。

(4)医疗操作所致高血压

任何血管造影术过程都可造成动脉血栓，导致肾功能受损，或肾组织缺血，以致严重血压升高。体外震荡波碎石术有可能造成局部肾损伤及长期高血压。

(5)本例患者同时患有慢性鼻窦炎，骨关节炎及原发性高血压。在治疗高血压同时还要长期应用萘甲唑啉或麻黄素滴鼻液及缓解关节痛的布洛芬或吲哚美辛，这都是造成血压控制不良的重要因素。