卒中后抑郁机制与药物治疗*

吴潇哲

(天津市环湖医院，天津 300060)

卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)是发生在卒中后的一种包括多种精神症状和躯体症状的复杂的情感障碍性疾病，临床表现除有心境低落、兴趣丧失、思维迟缓、自我评价过低等精神症状外，还包括躯体不适。如疲劳、失眠、头晕、头痛、口渴、咽部不适、心悸、胸闷、胃痛、腹胀、食欲不振、性欲减退、大便不调等。研究发现卒中后抑郁的发生率很高［1］，严重影响患者及家属的生活质量，阻碍神经功能的恢复，增加患者的病死率。本文对卒中后抑郁的发病率、发病机制和临床治疗作一综述。

1 流行病学调查

脑卒中后抑郁症状的发生率占卒中病人的20%～40%［2］。国内外研究显示［3］卒中后3个月抑郁的发生率为41% ～54%，大部分为轻度抑郁，中、重度抑郁只占9%，卒中后12个月抑郁的发生率为42% ～56%，高于其他肢体残疾患者人群抑郁发生率(15.1%～22.5%)，且目前其发病率呈逐渐增加趋势［4］。但由于患者来源、评定时间、评定方法不尽相同，其发生率也有较大的差异。

2 发病机制

目前关于脑卒中后抑郁症的发生机制尚不十分明确。可能是各种因素共同作用的结果，除了心理、神经功能缺损、患者的性格、文化程度外，与病变部位、病程、神经功能缺损程度、社会支持程度有明显的相关性。

2.1 损害部位 脑卒中后情感障碍与损害部位的关系可能是最有争议的领域。脑卒中后无论病理改变发生在大脑半球的左侧或者是右侧，都有可能发生PSD。多数学者［5］研究认为，大脑病变的不对称性与PSD的发生有关，左侧额叶和基底节区损伤抑郁的发生率更高。左前部小的病灶与后部大的病灶相比较，前者抑郁的发生率更高、程度更重。Nys等［6］提出靠近左侧额叶的损伤与PSD的严重程度有明显关联，他还指出左侧半球前部的损害特别以累及额叶背外侧者与抑郁的发生有明显相关性。张长青等［7］提出额叶脑梗死患者PSD患病率高于其他部位脑梗死患者，而且在调整其他因素后，额叶脑梗死患者的PSD患病率仍高于其他部位脑梗死患者。另一项研究发现［8］，PSD具有脑部特定部位损害的特征，主要是额叶/颞叶－基底节－脑干腹侧这一环路，环路受损可影响睡眠、认知、运动、情绪。然而也有研究得出了相反的结论，认为卒中后抑郁与损害部位无相关性，要明确卒中损害部位与抑郁症发生的相互关系还需要更精确的实证参数。

2.2 神经递质学 去甲肾上腺素能及5－羟色胺(5－HT)神经元受体位于脑干，其轴突通过丘脑及基底节然后环绕胼胝体及放射冠由前向后通过深层皮质到达额叶皮质，当病灶累及以上部位可影响该区域内的NE和5－HT神经通路，使这两种神经递质水平低下，从而影响情绪、睡眠、运动、神经内分泌、认知过程及性冲动，卒中灶破坏额叶－颞叶－基底节－脑干腹侧这一环路，损害去甲肾上腺素及5－羟色胺(5－HT)递质通路可导致抑郁。吕路线等［9］通过检测发现PSD组血液和脑脊液中NE、5－HT和高香草酸的含量均低于对照组，进一步证实上述观点。

2.3 心理因素 脑卒中造成躯体损害进而导致心理创伤，而心理因素又成为脑卒中后抑郁的致病因素。脑卒中突然发生，病人难以接受偏瘫、失语、丧失生活能力这一现实，心理上不能适应躯体的突然变化，从而产生担忧、恐惧的情绪。有研究表明社会支持程度与抑郁的严重程度成负相关。

3 治疗

3.1 药物治疗

3.1.1 单氨氧化酶抑制剂(MAOIs)MAOIs是较早应用于临床的一类抗抑郁药，作用机制可能是通过提高脑内生物胺的水平而起作用，常用药物有苯乙肼、异丙肼、环丙胺等药物。由于缺乏选择性以及对酶的不可逆性抑制，导致MAOIs治疗时对肝脏损害和出现高血压危象等，所以老一代的MAOIs目前已很少使用。新一代单胺氧化酶抑制剂(MAO－B)为可逆性单胺氧化酶A抑制剂，代表药物是吗氯贝胺，其不良反应少的机制是它选择性地作用于 MAO－A，而对MAO－B抑制作用短暂而轻微，不引起高血压危象，因而对精神运动性迟滞的抑郁症患者尤其适用。

3.1.2 三环类药物(TCAs)TCAs是较早用于治疗抑郁症的药物，该类药物常用的有阿米替林、多虑平、丙米嗪等，其作用机制是阻断去甲肾上腺素和5－HT的再摄取，增加突触间的浓度，但安全性低，易中毒导致致死性心律失常，目前临床应用较少。

3.1.3 四环类抗抑郁剂 在三环类抗抑郁药的基础上开发的，与三环类抗抑郁药相比，安全性有所提高。其代表药物有麦普替林、米安色林、曲喹酮等，作用机制各不相同，可有心率减慢、直立性低血压、轻度抗胆碱功能等不良反应。

3.1.4 选择性5－HT再摄取抑制剂(SSRI) 新型抗抑郁药，代表药物有舍曲林、氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰。此类药目前在临床应用较为广泛，这类药物作用机制是控制突触前膜对5－HT的再吸收，提高神经细胞突触间隙5－HT的浓度，改善抑郁症状，还可促进5－HT递质的功能，改善神经运动。该药具有每日单次给药，患者依从性较好和不良反应少等优势，是目前抗抑郁治疗的一线药物。研究显示抗抑郁剂氟西汀能增加大鼠海马区脑源性神经营养因子的表达水平，进而有提高神经重塑的作用［10］。舍曲林对5－HT选择性高、作用强，与华法林的相互作用小，是老年PSD患者的首选药物。

3.1.5 5－HT和NE双重再摄取抑制剂(SNRIs)是选择性的与神经递质5－HT和NE共同起作用的抗抑郁药。SNRIs能够阻断5－HT与NE神经递质的再摄取，同时对组织胺受体、胆碱能受体具有较低的亲和力，从而避免了类似三环类抗抑郁剂引起的不良反应。研究证明该类药物，如文拉法辛［11］起效迅速，同时具有抗焦虑作用，治疗PSD安全有效，但常伴有头昏、恶心、口干、出汗、失眠等不良反应。

3.1.6 去甲肾上腺素能和特异性5－HT受体拮抗剂(NaSSAs)NaSSAs为一类新型抗抑郁药，代表药物为米氮平，它拮抗NA前膜受体，阻断负反馈机制，促进中枢NA释放，拮抗5－HT后膜受体，增加5－HT的释放，对重度抑郁和明显焦虑、激越和睡眠障碍的患者效果好，米氮平与SSRIs相比，对性功能影响小。另外米氮平比氟西汀、帕罗西汀和西酞普兰起效快，但不宜与乙醇、安定、其他抗抑郁药联用。

3.1.7 其他 5－HT平衡抗抑郁剂(SMA)如曲唑酮，主要用于治疗抑郁症和强迫症［12］;NE及DA再摄取抑制剂(NDRIs)如安非他酮，由于其临床应用的安全性和对性功能的影响最小，已经被业内专业人士称为新五朵金花之一，临床得到越来越广泛的应用。在选择药物治疗PSD时，应结合患者具体情况，注意各种药物的特征及其不良反应。

3.1.8 中药 卒中后抑郁症病因病机变化是极其复杂多变［13］。主要证候特征是气滞血瘀、肝气郁结及气郁化火［14］，理气药及活血化瘀药在PSD的治疗中发挥着重要作用。考虑到卒中不管缺血性还是出血性在中医均属于血瘀，因此PSD的治疗除了应用理气药物外，还应多注意活血化瘀药的使用，这也是PSD治疗用药的一个特点。

3.2 非药物治疗

3.2.1 心理疏导 给患者提供充分宣泄的机会，加强关怀，帮助其克服抑郁、自卑及焦躁的心理，以利于疾病的早日康复。

3.2.2 康复治疗 Lai等［15］的研究发现，进行循序渐进和规范化的治疗性身体锻炼有助于减轻卒中后的抑郁症状，并能改善抑郁患者的生活质量。

3.2.3 重复经颅磁刺激(rTMS) 利用电子方式重复经颅磁刺激(rTMS)，刺激频率在1 Hz(1次/s)，重复经颅磁刺激能明显改善卒中后抑郁患者的症状。

总之，PSD已成为急性脑卒中患者常见的并发症，影响神经功能的康复，其发生发展与神经功能缺损评分、个人因素、社会家庭支持系统、病灶部位等有着密切的关系，应尽快进行抑郁测评并及时进行心理疏导，配合治疗，从而促进神经功能的康复，提高患者的生存质量。

1 周波，肖军，吴景芳，等.氟西汀对脑卒中后抑郁患者神经功能康复的影响.中国临床康复，2003，7(3):374

2 刘琨，王婷.无症状性脑梗死患者情绪抑郁的研究.中国神经精神疾病杂志，2000，26(3):178

3 吴善凤.脑卒中后患者抑郁状态及其与社会支持的相关研究.护士进修杂志，2009，24(1):10

4 Kotila M，Nummine H，Waltimo O，et al.Depression after stroke:results of the FNNSTROKE study.Stroke，1998，29(3):368

5 司徒卫军，朱熊兆.卒中后抑郁的病灶研究.国际精神病学杂志，2009，36(1):26

6 Nys G M，van Zandvoort M J，Van der Worp H B，et al.Early depressive symptoms after stroke:neuropsychological correlatesand lesion characteristics.JNeuml Sci，2005，228(1):27

7 张长青，方向华，刘宏军，等.首发脑梗死患者卒中后抑郁与卒中部位的关系.中国神经精神疾病杂志，2009，35(3):148

8 Kim JS.Post－stroke emotional incontinence after small lenticulocapsular stroke:Coreelation with lesion location.JNeurol，2002，249(7):805

9 吕路线，宋景贵，卢红，等.卒中后抑郁状态患者的血浆，脑脊液单胺类神经递质测定.中原精神医学学刊，2001，7(2):65

10 Molteni R，Calabrese F，Bedogni F，etal.Chronic treatment with fluoxetine－up－regulates cellular BDNFmRNA expression in ratdopaminergic regions.Neuropsychopharmacotogy，2006，22(9):307

11 陈燕梅，汪海燕，王美丽.文拉法辛缓释片治疗脑卒中后抑郁的临床观察.中国老年学杂志，2010，30(18):2674

12 郭鹏，丁素菊.抗抑郁药物临床应用进展.药学服务与研究，2009，9(6):405

13 韩辉，吴丽敏，杨文明，等.脑卒中后抑郁症的中医证候特征.中西医结合学报，2010，8(5):427

14 刘泰，钟洁.探析脑卒中后抑郁症的中医病因病机.辽宁中医杂志，2011，38(10):1996

15 Lai SM，Studenski S，Ricbards L，et al.Therapeutic exercise and depressive symptoms after stroke.Am Geriatr Soc，2006，54(2):240