上皮样滋养细胞肿瘤的手术配合

尚晓娣

（天津市中心妇产科医院，天津 300100）

上皮样滋养细胞肿瘤（epithelioid trophoblastic tumor，ETT）是妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasms，GTN）中罕见的一种类型，通常继发于产后〔1〕。其发病机制至今尚未明确，治疗前确诊非常困难〔2〕。我院曾收治2例ETT患者，术前制定了周密的手术方案和应急措施，经充分的术前评估、术前准备和有效的术中护理配合，结合术后化疗，均取得了良好的治疗效果，现将手术配合的护理体会介绍如下。

1 病例介绍

病例 1:女，38 岁，G2P1，本科学历，顺产后 1 年，哺乳期未来月经，未治疗，阴道不规则出血2周，下腹痛1周入院。病例2:女，31岁，G1P0，务农，高中毕业，因剖腹产术后11个月阴道淋漓出血1个月伴急性下腹痛入院。2例患者入院后行宫颈病灶活检术，病理诊断为上皮样滋养叶细胞肿瘤。术前化疗后在全麻下行“全子宫+双附件切除术+病灶切除术”。术中出血分别为4300 mL和3600 mL，术后恢复良好，腹部切口愈合佳。术后行第二疗程化疗后出院。出院后继续间断化疗，随访1年，2例患者均健在。

2 术前准备

2.1 术前访视 由于ETT极其罕见，手术医生和护士对此手术将出现何种不可预见的情况均缺乏经验可借鉴。手术室在接到手术通知单后，护士长立即组织查阅和搜集关于ETT的相关资料，尽可能地提高认识，充分考虑该手术存在的风险。通过学习，我们认识到该手术主要存在术中大出血和人为操作转移种植两大风险。因此针对该护理问题制定出了相应的术中护理措施和应急预案。首先，为了应对大量失血，术前与血库联系备血并增派第二巡回护士，以保障大量血液的及时输入。另外，目前认为ETT为潜在低度恶性病变，其生物学行为尚待积累较多病历进一步观察〔3〕，术中采用无瘤技术，将接触病灶的器械及时更换，器械台严格划分有瘤区和无瘤区，尽可能地减少人为的转移种植。并且派高年资巡回护士和护士长共同进行了术前访视，参加了病历讨论协调会，详阅病历，全面地了解患者的情况，对患者和手术过程进行评估。分别与患者和家属进行术前护理谈话，尽可能地介绍与手术及麻醉相关的各项工作及需要配合的注意事项，通过交谈发现患者1文化程度较高，对于手术能够理解和配合。而患者2由于来自于农村，对于手术将切除全子宫和双附件不能理解，非常焦虑。我们一方面与医生配合共同耐心地向其说明该手术的必要性且列举了以往年轻患者行全子宫和双附件切除术后配合激素替代疗法未影响正常生活的病例。另一方面与其家属沟通，以获得家庭支持系统的配合。从而有效地安抚了患者的紧张情绪，使患者以良好的状态配合手术的进行。

2.2 手术器械和物品的准备 除了备妇科常规手术器械包及常规一次性用物外，又备了广泛子宫切除的器械包，该病术中大出血的可能性极大，备齐各种缝线、止血纱布、腹腔引流管、T型引流管、热盐水等。以上全部用物均备双份，以便出现掉落等情况及时补充。

2.3 手术间准备 立即预留好手术间，手术间设定温度在23℃，湿度50%，检查手术间的各种仪器设备的功能。检查内线电话的状态，准备加压输血和加温输液装置。

3 手术配合

3.1 巡回护士配合 常规检查手术床，手术灯的状态，根据手术安全核查单三方核对患者各项信息。平卧位，床单、上衣平整无潮湿，足跟部垫足跟垫，左上肢置于搁手板，夹角小于90°，分别于肘正中和前臂开放两条18 G留置针的静脉通路，以备输血和术中给药。右上肢布单包裹固定于体侧。负极板粘贴于大腿肌肉丰满处，患者身体各部位避免与金属物接触，注意加被保温。本组1例患者术中腹腔大量出血达4300 mL，一度出现失血性休克，血压7.32/3.99 kPa，此时由第二巡回护士承担大量输血的协调、核对及出入量的观察和统计工作，术中输血3800 mL、血浆1600 mL、输液5400 mL，保证患者及时补充入量，密切观察生命体征。第一巡回护士做好手术台上需要物品的添加，密切关注手术的进程，及时保障手术需要及台上无菌操作的监督工作，控制人员出入手术间，维护好手术间的秩序。

3.2 器械护士配合 器械护士提前15 min外科洗手后，与巡回护士共同唱点所有用物两遍，由于患者术前即有大量腹腔出血，护士将纱布和纱垫基本数分别增加至40块和5块，以满足术中需要。整理器械和用物，协助医生常规术野皮肤消毒和铺单。其中1例患者打开腹膜后见盆腔积血约2000 mL，器械护士立即协助医生清理盆腔积血，递纱布垫压迫出血点，再递纱布垫填塞肠管，暴露手术野。依照全子宫切除手术流程逐步进行，因两侧宫旁血运极其丰富，血管紧张，最粗处血管直径达1 cm，且组织脆弱，手术极其困难。护士精神高度集中，器械和用物传递敏捷、准确，被血液浸湿的区域及时加盖无菌巾。用后的纱布每10块1组清点后及时交于巡回护士台下保存，保持无菌台面的整洁。切除宫旁病灶时接触病灶的器械和纱布不再使用，切下的病灶组织用弯盘接递。医生沿穹窿切剪下子宫及双侧附件时，递一块纱布围绕在子宫周围，待医生切剪下子宫后递1块75%的酒精纱布消毒阴道断端后填塞入阴道内，取出围绕的纱布，该纱布及所使用的器械均视为污染器械单独放置，不可再接触。0号可吸收线连续锁边缝合阴道断端，安放T型引流管。协助医生清理盆腔出血，彻底止血，创面递纤丝速即纱止血，放置腹腔引流管。器械护士递无菌器械常规逐层关腹。

4 体会

由于术前广泛地查阅资料，加强了学习，使对ETT有了充分的认识，在此基础上对可能出现的风险做出了正确的评估且制定了相应的护理措施和应急预案，使得术中巡回护士和器械护士能够做好充分地准备和及时、准确、有条不紊地配合，保证了手术的顺利完成。通过此病例也使我们如何针对罕见病例的手术护理配合也进行了积极的探索，总结了经验。随着现代医学的不断发展和疾病谱的变化，要求护理也需要与之发展和适应。护士加强学习和认识，做好各方面的风险评估，制定出相应的护理措施和应急预案是关键。

〔1〕Satoshi U,Hisaya F,Hiroshi M,et al.Epithelioid trophoblastic tumor of the lung[J].Obstet Gynaecol Res，2007，33（3）:397-401

〔2〕程晓东，吕卫国，万小云，等.上皮样滋养细胞肿瘤六例临床分析[J].中华妇产科杂志，2008，43（4）:281

〔3〕贺国丽.上皮样滋养细胞肿瘤[J].海南医学院学报，2004，10（5）:359-361