邻关节骨囊肿的影像诊断与鉴别诊断

张庆华，夏 鹏，杨忠保，侯安海，何世明，刘 栋，王国祥

（1.江苏省溧水县人民医院医学影像科，江苏 溧水 211200；2.江苏省无锡市中医医院放射科，江苏 无锡 214001）

邻关节骨囊肿又称骨内腱鞘囊肿，是一种局限于邻近关节部位的骨内良性肿瘤样病变，国内外对其影像学特征的报道较少，本文回顾性分析了经病理证实的14例病例的影像特点，总结经验，以提高对该病的认识及影像诊断水平。

1 材料和方法

本组14例中，男8例，女6例，年龄16～71岁，平均45.3岁。14例共15个病灶，发生于月骨3个、腕舟状骨1个、股骨头2个、股骨颈2个、髋臼2个、股骨内侧髁1个、胫骨近端1个、腓骨头1个、距骨1个、髌骨1个。其中1例为多发性，位于股骨头及股骨颈。

8例患者为无明显诱因下出现关节酸痛不适，活动后加剧，其中4例有明确的既往外伤史，病程最长者有一年半左右；6例无明显临床不适症状，为创伤后检查偶然发现。

全部病例术前均行X线摄片，11例行CT扫描及MPR检查，8例行MR检查，其中5例同期行CT及MR检查。X线摄片采用Canon RADSPEEDM/CXDI-50G DR机，电压40～ 65 kV，电流100～250 mAs。CT扫描使用Toshiba Aqulion 16螺旋CT机，电压120 kV，电流250～350 mAs，层厚2～3 mm，层距2～3 mm，螺距1.0，矩阵512×512；MPR后处理使用Vitra 2工作站进行，重组层厚、间隔均为1.0 mm，获得冠状面、矢状面骨窗与软组织窗重组图像。MR检查采用 Hitachi AIRIS-II 0.3T核磁共振仪，FSE T2WI：TR/TE 3 600～4 000 ms/ 80～125 ms，SE T1WI：TR/TE 400～460 ms/25～28 ms，脂肪抑制序列 （水脂分离）：TR/TE 400 ms/17 ms；层厚及层距分别为3～5 mm、4～6 mm。

2 结果

2.1 X线表现

15个病灶均表现为邻近关节面的骨内圆形、类圆形或不规则形低密度透亮区，边缘清晰，伴有薄环形硬化边，最大直径0.5～3.5 cm，单房12个（图1），多房3个（图2，3），1个病灶与关节腔相通（图1），相邻关节间隙均无狭窄性改变。

2.2 CT表现

CT检查及MPR图像均能很好地显示出病灶的边缘及其内部结构（图1～3）。11例共12个病灶，最大直径0.7～4.2cm，多房8个，单房4个，与关节腔不相通9个，相通3个，全部病灶均见硬化边，无膨胀性改变，8个病灶有长短不等的骨嵴，病灶中心密度差异较大，平均CT值为16～90 HU，未见骨膜反应，邻近软组织内未见异常改变。

2.3 MR表现

8例共9个病灶，信号较均匀，边缘见完整或不完整的低信号环，最大直径0.8～2.5 cm，T1WI呈等低信号，T2WI及脂肪抑制序列均呈高信号，2个病灶与关节腔相通，邻近关节形态正常，周围软组织信号无异常（图2）。

3 讨论

3.1 发病机制和病理特征

邻关节骨囊肿过去名称较多，曾称为骨膜下腱鞘囊肿、骨内滑膜囊肿、骨内黏液囊肿、软骨下滑液囊肿等。1972年WHO将其统一命名为“邻关节骨囊肿（骨内腱鞘囊肿）”，其定义为：发生于邻近关节软骨下骨组织内的、由纤维组织构成的良性囊性病变，伴有广泛黏液样变，常为多房性；影像学上表现为边界清楚、边缘有硬化带的溶骨性病变[1]。以往一直认为本病是罕见病变，但随着影像学检查技术的快速发展以及手术病例的增多，不断有病例见诸报道[2-7]。

本病的确切发病机制尚不清楚，可能的病因主要有以下几种：邻近软组织腱鞘囊肿向骨内侵蚀所成；骨内成纤维细胞化生、增殖并分泌黏液所形成；骨表面长期机械性应激反应和轻微损伤导致的骨内血液循环障碍而发生的黏液变性；滑膜通过外伤后的关节软骨缺损处疝入骨内形成囊肿[5，8-10]。

图1 男，43岁，右腕部疼痛1年余，无明确外伤史。图1a，1b：DR平片，示月骨内见类圆形囊性低密度灶，边缘伴环形硬化，局部见裂隙与关节腔相通（箭）。图1c，1d：分别为CT MPR冠状位、矢状位图像，更清晰显示了病灶的形态、硬化环、内部的骨棘及与关节相通的裂隙。 图2 男，71岁，右踝关节酸痛不适3月余，1年前踝关节有扭伤史。图2a：DR平片，示右距骨穹窿关节面下见囊性低密度结节，边缘伴环形硬化环（箭）。图2b：为CT横轴位，示距骨关节面下多房囊性结节，边缘伴环形硬化。图2c，2d：分别为MR T1WI、T2WI图，示结节灶呈长T1长T2异常信号，内见低信号分隔，边缘伴环形低信号硬化环（箭）。 图3 男，24岁，左膝关节不适1年余，无明确外伤史。图3a，3b：分别为DR平片正、侧位，示髌骨左上部见囊性低密度结节灶，内见分隔影，边缘伴薄环形硬化（箭）。图3c，3d：分别为CT MPR矢状位、冠状位图像，更清晰地显示了病灶的形态及其内部的分隔。Figure 1.Male 43 years old,complaining of pain in the right wrist for one more year,without definite trauma previously.Posteroanterior and lateral DR radiographs(Figure 1a,1b)of the right wrist showed a well-defined radiolucent lesion of the lunate bone with a sclerotic border and a fissure connecting the articular cavity(arrow).Coronal and sagittal view of CT MPR(Figure 1c,1d)demonstrated the features of the lesion more clearly. Figure 2. Male,71 years old,complaining of pain in the right ankle for three more months,with ankle sprained one year ago.Anteroposterior DR radiographs(Figure 2a)of the right ankle showed a well-defined radiolucent lesion of the astragaloid bone with a sclerotic border(arrow).Axial CT(Figure 2b)demonstrated the well-defined multilocular lesion under the articular surface,with a ringlike sclerotic border.The lesion had low signal intensity on MR T1WI(Figure 2c)and high signal on T2WI(Figure 2d),with low signal septation and sclerotic border(arrow). Figure 3.Male,24 years old,complaining of indisposition in the left knee for one more year,without definite trauma previously.Anteroposterior and lateral DR radiographs(Figure 3a,3b)of the left knee showed a well-defined cystic lesion of the patella with a thin ring-like sclerotic border and septation(arrow).Sagittal and coronal view of CT MPR(Figure 3c,3d)demonstrated the features of the lesion more clearly.

组织学上其与软组织腱鞘囊肿表现相同：囊肿由纤维组织构成并伴有广泛的黏液样变性，囊壁由光滑、致密的纤维组织构成，内面主要为被覆纤维母细胞、纤维细胞和小血管，无上皮细胞内衬，囊内容物为胶冻状、黏液样物质[8]。若临床术中遗漏观察囊内半透明的胶冻样黏液成分，而将刮出的纤维结缔组织壁送检病理，病理科医师仅依据囊壁组织学所见而误诊为单纯骨囊肿[11]，这也可能是认为本病发病率低的原因之一。

3.2 临床特点和分型

临床症状缺乏特征性，主要表现为关节钝痛，活动后加重，局部或有肿胀，病程数月至数年不等。部分病例无明显症状，为偶然发现。部分病例有既往外伤史。体检一般无明显发现，有时有局部轻压痛。本组有11例出现关节部位的钝痛，4例有明确的外伤史。Grey等[12]报道本病好发年龄在20～40岁，但年龄跨度较大，14～73岁间均可发病，男性多见，本组年龄及人群分布特点与此相符。

本病以髋、膝、踝和腕关节为好发部位[2]，多位于骨骺或邻近关节的软骨下骨内，也可发生于干骺端。少见部位有尺骨鹰嘴、跟骨、手足短管状骨、肩关节周围及颞颌关节等，有文献报道可多发于腰骶椎[13]。病变多为单发，但有文献报道腕骨、胫骨近端的病变呈双骨对称性发病[9，14-15]。

根据病变发生在骨内外和骨皮质的关系，Schajowicz等[2]将本病分为两型：原发型，囊肿与关节腔不相通；穿透型，囊肿与关节腔相通。Salzer等[16]则将其分为：Ⅰ型，囊肿紧贴于骨或侵蚀骨皮质；Ⅱ型，囊肿发生于骨内。目前多采用Schajowicz分型，根据该分型，本组有12个病灶属于原发型，3个病灶属于穿透型，且3个病灶中有2个位于腕关节。

3.3 影像学特征

邻关节骨囊肿发生部位虽然不同，但影像学表现具有共同的特征，反映了其共同的病理学基础。

X线平片典型表现为病灶多位于骨端的一侧，邻近关节面的边界清楚的圆形、类圆形或分叶状囊样透亮区，大小从数毫米到数厘米不等。密度基本均匀，无钙化、骨化成分。内缘光整锐利，外周有厚薄不一的高密度硬化环围绕。无明显膨胀性改变，单房或多房。骨性关节面完整，偶可见病灶有小裂隙与关节相通。邻近关节无明显异常改变。无骨膜反应及软组织肿块。本组15个病灶均具有这些X线典型特征，其中1例显示有裂隙与关节相通。

CT扫描尤其是MPR能更清晰地显示出病变的范围、内部结构以及其与关节腔之间有无沟通。通常病变轮廓清楚，呈圆形、类圆形单囊或花瓣样多囊状透亮区，有完整的厚薄不一的硬化边。一般无明显膨胀，骨内病灶较大时，相邻骨皮质可轻度膨胀或局限性缺损。病灶内密度较均匀，无钙化、骨化灶。本组病灶中心CT值在18～80 HU之间，平均在40 HU左右，可能与病灶内稠厚的胶冻样物质的成分比例不同有关。有的病灶边缘可见小的裂隙与关节腔相通，本组即发现3例。少数病灶内可见少量点灶状气体影[5]，本组2例有此征象，笔者认为病灶内出现气体可能与病变黏液变性后细胞内氮气析出有关，与椎间盘变性后出现“真空征”的病理机制相仿，虽然该征象出现概率较低，但或可作为邻关节骨囊肿的特征性征象。有时CT会发现少数病灶内有液-液平面征象[5，12]，本组未见此种征象。

MRI可多方位清晰地显示病灶与邻近关节及其周围软组织的关系，并且可以通过多序列中病灶内部信号的变化来推断病灶内容物的性质。MRI显示病灶多呈境界清晰的圆形或不规则型囊性病变，与关节腔相通或不沟通。通常T1WI为均匀低信号或中等偏低信号，T2WI为均匀高信号或中等偏高信号，脂肪抑制序列呈高信号。若病灶内纤维组织成分较多，T1WI、T2WI也可呈低信号，但脂肪抑制序列仍呈高信号。病灶内可见低信号分隔，灶周可见由致密的硬化边所致的薄的低信号环。部分病例可见液-液平面，以T2WI显示明显，其发生机制可能与病灶内黏液变性后组织沉淀有关，液平上部为浆液成分，下部为黏液成分[12]。本组8例行MR检查的病灶中未发现有液平者。

3.4 鉴别诊断

一般来说，邻关节骨囊肿一般较小，其影像学表现比较有特征，但也常需与下列病变相鉴别：①孤立性骨囊肿，多见于青少年和儿童，好发于长骨干骺端及骨干，其囊腔高度透明，呈中心性、对称性膨胀，一般囊腔内无骨嵴，无明确硬化边。②骨关节病囊性变，关节退变所致囊肿，其发病年龄较大，多见于下肢负重关节，常伴其他的关节退变征像，如骨赘形成、关节面硬化、关节间隙狭窄等。③骨缺血坏死，发生在月骨、股骨头、距骨等部位的邻关节骨囊肿尚需与缺血性坏死形成的囊性变相鉴别。缺血性坏死从早期的骨密度增高到晚期的囊性变，病程较长，有一定的规律，且发生囊变后多伴有骨关节面的塌陷、变形。④骨母细胞瘤和软骨母细胞瘤，均多见于青少年，病变多呈膨胀性生长，部分有硬化边，但囊性低密度区密度不均，伴有钙化、骨化灶。

总之，邻关节骨囊肿是一种具有较为典型影像学特征的良性病变，笔者认为病灶内若出现气体影，可作为其典型特征之一。在各项影像学检查中，CT检查在病变的结构显示方面具有一定的优势，综合X线及MR检查，可提高对病变术前诊断的正确率。

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