早期综合治疗缺氧缺血性脑病98例疗效观察

冯瑾

缺 氧 缺 血 性 脑 病 （hypoxic－ischemic encephalopathy，HIE）是新生儿窒息后最严重的并发症，病情重，病死率高，并可产生永久性神经功能障碍，如智力低下、癫痫、脑瘫、行为及认知缺陷等不同程度的神经系统远期后遗症，严重者可导致不可逆的脑损害或新生儿早期死亡［1］。缺氧缺血性脑损伤细胞死亡形式以凋亡为主，由于细胞凋亡是一个进展较慢、持续时间较长的可逆过程，如果能够通过干预手段抑制和阻断凋亡过程，有效的防止神经细胞发生迟发型坏死就有可能减轻缺氧缺血对患儿的脑损伤，从而减少后遗症发生，所以早诊断，早治疗，是减少HIE后遗症的关键。本科对202例HIE患儿采用早期、神经节苷脂、高压氧治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2006－01／2010－06玉林市第二人民医院新生儿科收住的中重度新生儿HIE患儿202例，其中男110例，女92例；胎龄37～41周，出生体质量2.5～4.0kg，羊水Ⅲ度污染100例，Apger评分1min＜3分，并延续至5min仍＜5分110例，出生时pH＜7 50例。根据治疗方案的不同，分为观察组98例，对照组94例。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参照2005年中华医学会儿科学分会新生儿学组修订的足月儿HIE诊断标准［2］。

1.3 纳入标准 （1）符合上述诊断标准；（2）足月，适于胎龄儿；（3）颅脑MRI、颅脑B超提示脑细胞水肿或并颅内出血；（4）家长知情同意。

1.4 排除标准 （1）Apger评分1min＞8分；（2）其他原因导致的脑病如胆红素脑病、低血糖脑病、早产儿脑病等。

1.5 方法 两组均采取常规治疗，3d内的治疗是“三维持”“三控制”，4～14d的治疗是应用脑代谢激活剂和改善脑血流药物。三维持主要是：（1）维持良好的通气、换气功能，保持血气和pH值在正常范围。方法是保持呼吸道畅通，吸痰；重症患儿气管插管后使用新生儿复苏气囊辅助呼吸；酌情应用5%碳酸氢钠纠正酸中毒。（2）维持循环系统正常功能，维持各脏器血流灌注，使心率及血压保持在正常范围。用多巴胺（江苏亚邦强生药业有限公司）5～10μg／（kg·min）持续静脉滴注治疗循环衰竭。（3）维持血糖水平在正常高值，保证足够热量，维持电解质平衡，及时测定血糖、血钠、血钾及血钙，维护内环境稳定。三控制主要是：（1）抗惊厥，药物首选：苯巴比妥钠（福建省闽东力捷迅药业有限公司），负荷量：10mg／kg静脉滴注，以后可5mg／kg追加1～2次，第2天5mg／kg，共3～5d。（2）降颅压，20%甘露醇（广西裕源药业有限公司）小剂量0.25～0.5g／kg，每6～8h1次，5～7d后停用。速尿（常州康普药业有限公司）1mg／kg，每12h1次，白蛋白1g／kg，每12h1次。（3）消除脑干症状，具体用法为纳洛酮（山东鲁抗辰欣药业有限公司）0.05～0.1mg／kg加入10%葡萄糖液静脉滴注，每日1～2次，共3～5d。观察组于生后4～7d在常规治疗基础上加用注射用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠（黑龙江哈尔滨医大药业有限公司），每次20mg，每日1次，连用7～10d为1个疗程；高压氧，每日1次，连用10d为1个疗程。每个疗程间隔7～10d。

1.6 观察指标 患儿智力和神经系统发育情况。

1.7 疗效判定标准 两组患儿均于病程第7、14、28天评估病情变化以新生儿行为神经测定（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）为评估依据［1］。按中国新生儿20项行为神经评分法进行测定，满分为40分，≥37分为及格，＜37分为不及格。随访1年，观察体格发育、智力发育及后遗症。定期复查颅脑B超。

1.8 统计学方法 所有数据应用SPSS 10.0进行处理，计量资料用珚x±s表示，采用t检验及方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NBNA评估结果 两组患儿NBNA评分比较，治疗前（4～7d）两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后（10～14、24～28d）两组比较观察组均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组生后不同时间NBNA评估结果（珚x±s，分）

2.2 随访 所有患儿均进行了随访，随访年龄6～18个月，随访6次以上。随访结果：观察组治愈80例（81.63%），发生后遗症16例（16.33%）：死亡2例（2.04%）。对照组治愈39例（41.48%）；发生后遗症50例（53.19%），两组在治愈率、后遗症率比较差异有统计学意义（P＜0.01），死亡率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组随访18个月后遗症比较［n（%）］

3 讨论

新生儿HIE是导致儿童神经系统残疾的常见原因，多与宫内或者出生时发生窒息缺氧有关，当发生窒息缺氧时，患儿代谢障碍，脑细胞损伤，当窒息不能尽快纠正，出现心输出量和外周血压下降时，脑血流量减少，脑血管痉挛，导致缺氧性脑损伤，重者合并颅内出血，从而引起新生儿脑损伤，多发病于足月儿。缺氧缺血性脑损伤一般经过原发性损伤和再灌注损伤两个阶段。新生儿脑循环存在着分布不平衡、脑血流自动调节两大特点，窒息时由于缺氧、酸中毒和高碳酸血症，乳酸大量堆积，脑血管扩张，血流量显著增加；同时脑血管自主调节功能丧失，形成压力波动性脑血流。病理组织学观察发现患儿出现脑水肿、神经细胞坏死，可发现皮层、基底节、间脑、脑干等处发生局灶性坏死。徐媛等［3］提出轻度损伤者3d左右可以恢复正常，中至重度者7～10d恢复正常，严重者2～3个月可出现无回声区（囊变）；故早诊断，早治疗，是减少HIE后遗症的关键［4］。

神经节苷脂分布在所有哺乳动物的细胞膜上，神经系统含量尤其丰富，其可以保护细胞膜，促进神经细胞分布、发育，参与神经元生长、分布和再生过程，介导细胞间、细胞与基质间的相互作用，调节细胞膜中蛋白的功能，保护膜Na＋，K＋－ATP酶活性。维持细胞内外离子平衡；防止细胞内钙积聚，参与突触传递；可以加速损伤的神经组织再修复，促进神经细胞功能恢复。减低兴奋性氨基酸释放，减轻血管水肿和细胞毒性，对神经组织起保护作用。动物实验表明，在缺氧情况下，外源性神经节苷脂可通过血脑屏障进入中枢神经系统，嵌入神经细胞膜内以保护其完整性，抑制活性氧产生，减少自由基对脑细胞的损害［5］。本研究显示HIE患儿，新生儿期给予单唾液酸四己糖神经节苷脂钠及高压氧康复治疗，脑功能恢复正常快，后遗症少。单唾液酸四己糖神经节苷脂钠、高压氧治疗HIE的机理很明确，广大儿科医生已达成共识［6，7］。本文结果提示观察组NBNA评分在14、28d均明显高于对照组；对照组后遗症在18个月随访中均明显高于观察组；差异均有统计学意义（P＜0.01），也说明表单唾液酸四己糖神经节苷脂钠、高压氧在治疗HIE的疗效很确切。

综上所述，HIE患儿，应在新生儿期及时给予单唾液酸四己糖神经节苷脂钠及高压氧康复治疗，可减少后遗症的发生，减轻家庭、社会的压力。

［1］ 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕，等.实用新生儿学［M］.4版.北京：人民卫生出版社，2011：82－86，699－706.

［2］ 中华医学会儿科学分会新生儿学组.新生儿缺氧缺血性脑病的诊断标准［J］.中华儿科学杂志，2005，45（8）：584.

［3］ 徐媛，刘禧，段云友.经颅超声诊断新生儿缺血缺氧性脑病的研究进展［J］.中国医学影像技术，2010，26（9）：1796－1798.

［4］ 杜龙，张淑霞.新生儿缺血缺氧性脑病早期干预治疗与预后分析［J］.中国医药现代远程教育，2010，8（7）：107.

［5］ Cunha GM，Moraes RA，Moraes GA，et al.Nerve growth factor，ganglioside and vitamin E reverse glutamate cytotoxicity in hippocampal cells［J］.Eur J Pharmacol，1999，367（1）：107－112.

［6］ 潘燕玲.神经节苷脂治疗新生儿缺氧缺血性脑病疗效观察［J］.现代中西医结合杂志，2010，19（2）：199.

［7］ 朱娟.高压氧治疗中重度新生儿缺氧缺血性脑病疗效分析［J］.中国民族民间医药，2010，19（23）：186－187.