老年患者心肺复苏的研究进展

梅勇 张劲松

张劲松教授

心搏呼吸骤停是常见的急危重症。及时有效的心肺复苏(CPR)可以挽救患者的生命。但老年人由于生理功能的衰退以及老年患者往往合并多种慢性疾病，给老年人CPR的成功增加了难度。目前中国正逐渐步入老年化社会，发生心搏呼吸骤停的老年病人将会越来越多，如何提高老年人的CPR的成功率，是每个医务人员需要关注的问题。

1 老年人心搏呼吸骤停的流行病学

1.1 心搏呼吸骤停的病因老年人心搏呼吸骤停的常见原因主要有心血管系统、呼吸系统和中枢神经系统疾病。多项研究表明老年人心搏呼吸骤停原因以心源性多见［1-3］。另外，由于老年人体质弱，吞咽功能减退，在进食时容易发生误吸，同时老年患者多合并多种疾病，容易发生呼吸道感染，所以窒息也是一个值得重视的原因。Herlitz等［2］研究显示，各个年龄组窒息所占比例为＜65岁占1.8%，65～75岁占0.9%，＞75岁占1.2%。而由于社会活动能力减弱，溺水、中毒等因素导致的心搏呼吸骤停，老年人较非老年人少见。

1.2 年龄、性别分布国外有多项研究表明：心搏骤停患者的平均年龄在不断增长，说明心搏骤停的老年患者越来越多［4-5］，另外，有多项研究显示随着年龄的增长，心搏骤停的女性患者所占比例逐渐增加［2，6］。Herlitz等［2］研究表明：心搏骤停女性患者的比例为＜65岁占24.2%，65～75岁占25%，＞75岁占34.2%。

1.3 心搏呼吸骤停地点院外心搏呼吸骤停的地点在不同年龄组也有差异。随着年龄增长，在家中和公共场所发生的心搏骤停逐渐减少［3，7］。

1.4心搏骤停时的初始心律老年人心搏骤停时，室颤或无脉室速的发生率较低［2，7-8］。不同年龄组发生心搏骤停时，出现的心律失常亦不尽相同。这可能是由于随着年龄的增长，终末期心脏病的患者增多，而这类患者在发生心搏骤停时初始心律常为心搏停止或无脉电活动。

1.5 旁观者CPR旁观者是否进行CPR与很多因素有关，如心搏骤停的地点、旁观者对复苏的态度等。Herlitz等［2］研究结果显示：旁观者CPR的比例分别为＜65岁占45.1%，65～75岁占34%，＞75岁占25.2%。Deasy等［3］研究结果为：65～79岁占24%，80～89岁占17%，90～99岁占4%。这些结果说明随着年龄的增长，旁观者CPR的比例逐渐降低。

2 老年人心搏呼吸骤停复苏的要点

2.1 基础生命支持(basic life support，BLS)BLS是心搏呼吸骤停后挽救生命的基础。BLS的基础包括突发心脏骤停的识别、紧急反应系统的启动、早期CPR、迅速使用除颤仪除颤。2010年指南的关键改变有：(1)从流程中删除了“看、听和感觉”程序。强调对无呼吸或无正常呼吸(如仅有叹气样呼吸)的成人患者，能够快速激活急救反应系统，即刻开始持续胸外按压;(2)对于未经培训的救援者进行单纯胸外心脏按压的CPR;(3)CPR流程：从“A—B—C”到“C—A—B”，在给予人工呼吸之前，先进行胸外心脏按压;(4)应该由一个经过严格训练的急救人员组成的团队进行复苏，该团队能按序进行胸外心脏按压、气道管理、人工呼吸、心律检查、除颤等操作。

2.2 早期识别心搏骤停早期识别心脏骤停的关键是评估患者的反应及有无正常呼吸。老年人心脏骤停时可表现为呼吸停止、叹气样呼吸或者表现为癫样发作。这种非典型表现可能会使急救者呼救或CPR延迟。新指南仍然不强调医务人员行脉搏检查，尤其是对于老年人，识别脉搏跳动比较困难，当血压很低或测不出时，即使是受过良好训练的医务人员也常难以判断有无脉搏跳动。而对未发生心搏呼吸骤停患者实施胸外心脏按压，很少会导致严重损害。

2.3 强调高质量的CPR老年患者多伴有骨质疏松，在进行胸外心脏按压时胸骨和肋骨骨折发生率也会增加［9］，急救人员有时会顾虑骨折的发生而导致按压深度难以达到，使按压效果下降，达不到高质量的CPR。因此，对于老年人更加强调高质量的CPR，即按压频率至少100次/min，按压深度至少5 cm，在每次按压后要允许胸廓完全回弹，尽可能减少中断胸外心脏按压，避免过度通气。虽然指南强调胸外心脏按压的重要性，但老年人有一部分心搏呼吸骤停是由于窒息所导致的，而对于窒息性骤停，通气和按压同样重要，所以急救人员在给老年人CPR时要注意气道的开放。

2.4 尽早电除颤虽然老年人心搏骤停的初始心律为室颤等可除颤心律的比例较低，但有研究显示当初始心律是室颤或无脉室速时，老年患者的存活率及神经系统预后要明显好于心搏停止和无脉电活动。因此强调尽早除颤。除颤成功的概率随着时间的延长而迅速减少，而且随着时间延长室颤趋向恶化为心搏停止。对于室颤患者，如果能在意识丧失的3～5 min内立即施行CPR及除颤，存活率是最高的。2005年指南就强调了单次除颤，而不是3次除颤，而且有研究证实多次的高能单相波除颤对老年患者的心脏损害较中年患者明显升高［10］。虽然使用单相或双相波的最佳除颤能量水平仍未确定，但是考虑到长时间室颤的负性效应，推荐使用单相波时首次应用高能量，予360 J。低能量双相波除颤具有与单相波除颤相当的或更高的终止室颤的成功率［11］，但除颤时使用单相波或双相波与心搏骤停后的自主循环恢复率和存活率无关。

2.5 复苏药物的选择心搏骤停药物治疗的主要目的是促进自主心律的恢复和维持。阿托品不再推荐常规用于治疗心脏骤停。目前指南推荐药物主要有肾上腺素、血管加压素、胺碘酮。老年患者由于生理功能和药物代谢的特殊性，机体在缺氧后对药物的反应敏感性差，临床工作中肾上腺素有大剂量使用的趋势。但多项研究发现，与标准剂量相比，大剂量肾上腺素可以提高自主循环恢复率，但没有增加患者存活率。故目前仍推荐每3～5 min使用1 mg肾上腺素。

2.6 老年人心搏呼吸骤停的后续治疗对于恢复自主循环的心搏骤停患者的后续治疗，目前指南强调集束化治疗。将恢复自主循环的患者收入院后，给予系统性和多学科联合治疗，能明显改善患者的存活率。心搏骤停后治疗目标包括：(1)优化心肺功能及维持重要器官的灌注;(2)院外心搏骤停后，转运患者到适当的医院进行综合性心搏骤停后的系统性管理，包括：经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)、亚低温等治疗;(3)转运院内心搏骤停的患者到危重病监护室，对患者进行综合性心搏骤停后管理;(4)努力寻找和治疗导致心搏骤停的直接病因及预防骤停再发。

3 老年人心搏呼吸骤停的预后及相关因素

关于老年人心搏呼吸骤停的预后，国外有很多文献报道。大部分文献表明老年人CPR的预后比较差，认为CPR对老年人是很少有效的［12-13］。院外老年人心搏骤停的存活率2.5%～8.5%［2］。但也有文献指出，老年人心搏骤停的预后并不差［14］。William等报道显示院内老年人心搏骤停的存活率为18.3%，高于所有年龄组的17%。Larkin等［15］研究表明年龄并不是CPR成功的独立相关因素。Rogove等［16］指出高龄并不意味CPR成活患者出院时神经功能差。文献报道的与老年人心搏骤停预后相关的因素包括以下几点。

3.1 年龄随着年龄的增长，老年人心搏骤停的预后逐渐变差［7，17］。有研究报道心搏骤停患者1月后存活率：70～79岁为3.2%，80～89岁为2.3%，＞90岁为0.8%［2］。

3.2 心搏骤停地点心搏骤停地点与患者的预后相关，因为心搏骤停的地点与有无目击者，目击者是否实施CPR有关。Deasy等［3］认为在养老院发生心搏骤停的患者存活率较在家中或公共场所发生的低，可能原因是在养老院生活的老年人大多体质较差且合并多种疾病，医务人员在进行CPR时不是非常积极。

3.3 心搏骤停时的初始心律老年人心搏骤停时的初始心律与预后相关，当初始心律是室颤或无脉室速时患者的存活率及出院后的神经功能明显好于心搏停止和无脉电活动的患者［18-19］。有研究显示不同初始心律时，患者的存活率分别为：室颤或无脉室速时65～79岁为17%，80～89岁为10%，90～99岁为4%;心搏停止时65～79岁为1.5%，80～89岁为1%，90～99岁为0.5%［3］。另外，相对于年龄，初始心律与预后的相关更密切。Kim等研究显示：80～89岁患者的初始心律是室颤或无脉室速时，其存活率高于＜80岁心搏停止的患者。

另外，Grimaldi等认为肾上腺素用量、血清乳酸、肌酐水平及复苏后是否出现休克与老年患者CPR的预后有关。随着亚低温治疗和CPR后PCI的逐渐开展，心搏呼吸骤停患者的预后有明显的好转［20-21］。但亚低温治疗在老年人CPR后的作用，目前尚不明确，因为目前大部分亚低温治疗的研究并没有包括＞75岁的老年患者［22-23］。

我国老年化趋势愈加明显，人均寿命不断增长，因此，结合新指南不断探讨并且深入研究老年人CPR的特点，总结有效的经验，有助于我们提高老年人CPR的水平，提高CPR的存活率。

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