胆道再手术行胆肠内引流术临床效果观察

上官泽林

郑州卷烟厂医院外科，河南郑州 450004

胆道手术是腹部外科临床常见手术之一，由于胆道特殊的解剖结构与胆道疾病的多样性，加之手术方式及各种原发病复发等因素影响，胆道再次手术甚至多次手术的发生率不断增加，在外科临床较常见。但因胆道系统和周围的局部解剖结构的变化，以及患者全身病理生理的改变，使得再次手术的难度与风险加大，临床处理较困难，胆道再手术中引流方式的选择引起人们普遍关注[1]。胆肠内引流术因其微创性、高效性及安全性，被广泛应用于临床对胆道良恶性疾病的胆肠通道重建中[2]。该院对2010年2月—2012年2月间外科收治的胆道再手术患者行胆肠内引流术，取得较满意疗效。现将结果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年2月—2012年2月间在该院外科行胆道再手术患者28例，按照引流方式的不同分为观察组（n=14，胆肠内引流组）和对照组（n=14，胆道外引流组）。男17例，女 11例；年龄22～78岁，平均 48.5岁；距首次手术时间14d～30年，平均15.3年；2次以上胆道手术者9例，3次2例。28例中首次手术在本院施行的15例，在外院施行的13例（包括胆囊切除术8例，胆囊切除、胆总管切开取石及T管引流术3例，胆囊造瘘术2例）。急诊行胆道再手术者5例（17.9%），择期行胆道再手术者 23例（82.1%）。术前27例经B超、CT、ERCP、MRCP 检查明确诊断，未明确诊断3例。两组患者性别、年龄、距首次手术时间、手术次数及手术原因比较差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 再手术原因

①胆道结石残留或复发22例，占78.6%，其中胆囊切除术后继发胆道结石4例（14.3%），胆道探查取石术后结石残留 2例（14.3%），结石复发16例（57.1%）；②Oddi括约肌功能障碍或狭窄 3例，占 10.7%；③胆总管囊肿 3例，占10.7%。

1.3 再手术方式

1.3.1 仪器与设备 采用美国inter－V胆道内外及外引流管系统，采购自北京惠大鼎业科贸有限公司。

1.3.2 再手术方式 针对胆管内局部病变的具体情况，结合患者的病理生理改变，确定相应的手术方案。观察组14例中，行胆总管切开取石加胆管一期缝合术6例，行左肝外叶切除，胆囊切除加胆管空肠Y型吻合术4例，行胆总管切开取石，胆囊切除加胆管空肠Y型吻合术3例，胆囊切除加胆总管十二指肠吻合术1例；对照组14例中，行胆管切开取石+T管引流术7例，行胆囊切除，胆总管切开取石加“T”管引流4例，行左半肝不规则切除，胆总管切开取石加“T”管引流2例，行右肝叶不规则切除，胆总管切开取石加“T”管引流1例。

1.4 疗效评定标准

①治愈:无胆道结石任何临床症状；②有效:术后偶有右上腹微痛,无发热或低热,无黄疸；③无效:明显上腹痛，逆行性感染,发热，黄疸，出现典型Charcot三联征或Reynolds五联征，肝功能衰竭、死亡[2－3]。

1.5 统计学处理

所有数据均应用SPSS 13.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，结果采用 t检验，计数资料采用 χ2检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 2组疗效比较

28例胆道再手术患者中，治愈24例，治愈率85.7%，死亡4例，死亡率14.3%。其中观察组14例中，治愈11例，占78.6%，有效2例，占14.3%，无效 1例（死于肝功能衰竭），占 7.1%，总治疗有效率为93.9%。对照组 14例中，治愈7例，占50.0%，有效4例，占28.6%，无效3例（均死于肝功能衰竭），占21.4%，总治疗有效率为78.6%。观察组疗效优于对照组，组间差异显著有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 2组并发症比较

观察组14例中术后发生并发症2例（14.3%），其中胆肠吻合口瘘1例，切口感染1例，均经药物对症处理后获痊愈。对照组14例中术后发生并发症5例（35.7%），其中切口感染2例，肺部感染2例，肠粘连不全性梗阻1例，均经药物对症处理后获痊愈。术后随访观察6个月～6年（平均3.0年），2组患者均恢复效果良好，无结石再发或肿瘤复发病例。

表1 两组坏疽及穿孔倾向急性胆囊炎患者疗效比较(n/%)

3 讨论

随着人们物质生活水平的提高和人口老龄化的加速变，胆道疾病的发病率逐年上升，各类胆道损伤的病例增多，不仅造成患者身心的巨大痛苦，也给临床医生带来较大压力。胆道系统是肝脏分泌及排泄的重要通道，下段通往十二指肠，具有重要的生理功能。由于胆道系统解剖结构变异较多，与周围器官（胰腺、十二指肠等）关系密切，胆道损伤后往往呈过度愈合的特异方式，再次手术的发生率高，加之术后并发症、合并疾病等因素复杂多变，胆道再手术处理起来较棘手，目前仍是腹部外科面临的一大技术难题[4]。经过手术与介入的方式，放置各种引流管，对胆道再手术患者尤其是晚期恶性胆管堵塞患者，是治疗过程中不可缺少的一个重要手段。近年来，胆肠内引流技术不断成熟，在肝胆外科临床中广泛应用，胆道再手术行胆肠内引流术也获得被越来越多临床医师和患者所接受，并取得较好效果。但对于胆肠内引流术的适应证及一些技术细节等方面仍存在分歧[5]。本研究通过对2010年2月—2012年2月间外科收治的14例胆道再手术患者行胆肠内引流术，并与同期胆道再手术行胆道外引流术患者相对照，其结果表明，相较于胆道外引流术，胆道再手术行胆肠内引流术具有引流效果好、并发症少、操作简单等优点，在严格掌握患者适应症及禁忌症的前提下，对胆道再手术患者予以胆肠内引流手术治疗，可显著提高患者的生存率及生活质量。

[1]冯国旗.胆道再手术79例临床分析[J].中国现代医生，2009，47(24)：3002－3004.

[2]邓为民，崔乃强，李中廉.胆肠内引流术在胆道再手术中的临床应用[J].中国中西医结合急救杂志，2008，15(3)：353－355.

[3]徐俊.胆道再手术行胆肠内引流术52例临床分析[J].浙江医学，2009，31(11)：2681－2683.

[4]徐梦虎，金铸成，魏孔源.120例行胆道再手术患者的疗效分析[J].求医问药究，2012，10(1)：139－140.

[5]杨超，施维锦.对胆肠内引流手术在肝胆管结石治疗中应用的讨论[J].肝胆胰外科杂志，2011，23(3)：675－677.