单向可吸收倒刺线与PDS-II缝线在腹腔镜胰十二脂肠切除术胆肠吻合中的应用及对比分析

丁兵，万文武，蒋辉，张瑜

（四川省内江市第二人民医院 肝胆外科，四川 内江 641199）

腹腔镜手术相比传统开腹手术具有创伤小、恢复快、患者易耐受等特点，且手术效果与传统开腹手术相同或相似，目前已在肝胆胰脾外科良、恶性病变中广泛应用。然而腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）手术过程复杂、操作难度大，对手术医师要求高，是普外科开展难度较高的手术之一，被认为是腹部腔镜手术的“珠峰”[1]。已有临床研究结果表明，LPD能够达到与开腹胰十二指肠切除术（OPD）同等的安全性和有效性，且在术后恢复时间等方面具有一定优势[2-3]。LPD术后并发症的发生仍然一直困扰着肝胆胰外科医师，尤其是胰肠吻合口漏。近年来肝胆胰外科医师对胰肠吻合口漏做了很多研究，改进了胰肠吻合的方法，其发生率也明显下降。胆肠吻合相关并发症发生率相对低，也很少有报道，本研究回顾性分析内江市第二人民医院行LPD患者的临床资料，探讨单向可吸收倒刺线在LPD胆肠吻合中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

采用回顾性队列研究方法，收集2017 年1 月至2020年6月内江市第二人民医院收治的60例行腹腔镜胰十二脂肠切除术患者的临床资料，其中30例患者胆肠吻合时采用单向可吸收倒刺线，设为倒刺线组；另30 例患者胆肠吻合时采用PDS-II缝线，设为PDS-II组。两组患者年龄、性别、术前肝功能情况、疾病类型，两组比较差异均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。患者及家属均签署知情同意书。

表1 倒刺线组和PDS-II组患者的术前一般情况

1.2 诊断标准和纳入排除标准

诊断标准：（1）胆漏：胆肠吻合口后方引流管连续3 d引流出胆汁样液体，经常规生化检查提示胆红素检测高于正常血清值3倍以上[4-5]；（2）胆肠吻合口狭窄：包括炎性狭窄和瘢痕狭窄，患者有梗阻性黄疸的表现，并且MRCP检查证实为胆肠吻合口狭窄，若抗感染治疗后患者黄疸消退，MRCP检查提示胆肠吻合狭窄解除则考虑炎性狭窄，否认考虑瘢痕性狭窄。

纳入标准：（1）临床诊断为胰头肿瘤、胰腺钩突肿瘤、十二指肠肿瘤、胆总管下段肿瘤、十二指肠乳头肿瘤、十二指肠间质瘤；（2）心、肺及重要脏器无器质性病变或功能障碍；（3）术前肝功能为Child-Pugh A、B级；（4）年龄小于80岁；（5）术中探查无远处转移或局部侵犯；（6）术前未行减黄；（7）术前血糖、血压控制在可手术范围内。

排除标准：（1）术中中转开腹行胆肠吻合术；（2）无法做根治性切除，行姑息性胆肠吻合术。

1.3 治疗方法

完善术前检查及准备，采用静吸复合全麻，患者取截石位，头高足低，常规消毒、铺巾后五孔法进腹，腹腔镜下探查腹腔内有无肿瘤播散及转移，打开胃结肠韧带，游离并下降横结肠及其系膜，打开Kocher切口游离胰头、十二指肠，解剖胰腺颈部后于肠系膜上静脉前方建立胰后隧道。用内镜下切割缝合器离断胃窦部，将离断的胃、十二指肠牵向右侧，清扫第7、8、9、12组淋巴结，游离出胃十二指肠动脉并离断，距离Treitz韧带约15 cm处用内镜下切割缝合器离断空肠，超声刀紧贴系膜缘离断空肠系膜后继续离断胰腺颈部。解剖肝门游离出肝总管后用精细剪刀离断，解剖胆囊三角，夹闭离断胆囊动脉后逆行切除胆囊。离断胰腺钩突并清扫周围淋巴结及神经组织，将整块切除的标本转入标本袋。然后用4-0 Prolene线行胰管空肠吻合，胰管内放置大小合适的支撑引流管。距离胰肠吻合口约10 cm处行胆管空肠全层连续吻合，其中倒刺线组采用单向可吸收倒刺线，PDS-II组采用PDS-II缝线缝合，最后用内镜下切割缝合器行胃空肠吻合。清理腹腔后，取出标本袋，分别于胆肠吻合口后方、胰肠吻合口前方及后方放置引流管从两侧Trocar孔引出。术后常规使用静脉自控型镇痛泵24 h。

1.4 观察指标

（1）术中情况：术中出血量、胆肠吻合手术时间、胆肠吻合口内径；（2）术后情况：术后胆漏、术后胆肠吻合口后方引流管拔出时间、术后住院时间。

1.5 随访

采用门诊和电话方式对患者进行随访，了解患者术后并发症情况、吻合口愈合及通畅情况。随访时间截至2021年1月。

1.6 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；偏态分布的计量资料以M（范围）表示。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率检验。等级资料采用非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况

两组患者均完成腹腔镜根治性胰十二脂肠切除术，胆肠吻合均采用横结肠后、Roux-en-Y吻合方式，均未放置T管引流，无姑息性胆肠吻合减黄。与PDS-II组比较，倒刺线组胆肠吻合手术时间缩短[（13.2±8.1）minvs（15.8±7.6）min]，差异有统计学差异（P＜0.05），但术中出血量[（80±8）mLvs（94±5）mL]、肝总管直径[（1.5±0.6）cmvs（1.3±0.8）cm]和胆肠吻合口内径[（1.3±0.8）cmvs（1.1±0.6）cm]，差异均无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 术后情况

与PDS-II组比较，倒刺线组患者术后胆漏[0 例（0）vs3例（10%）]、术后胆肠吻合口后方引流管拔出时间[（3.8±0.9）dvs（7.2±0.3）d]、术后住院时间[（7.8±0.9）dvs（10.2±0.6）d]均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 随访情况

60例患者均获得随访，随访时间6～12个月，中位随访时间8 个月，与PDS-II组比较，倒刺线组与PDS-II组患者术后胆肠吻合口狭窄[2例（6.7%）vs5例（16.7%）]和狭窄胆肠吻合口拆除再吻合发生率下降[0例（0）vs3例（10%）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后反流性胆道感染发生率差异无统计学意义[2例（6.7%）vs3例（10.0%），P＞0.05]。

3 讨论

单向可吸收倒刺缝线在外科的应用是非常广泛的，它是一种具有与缝合方向相反的单股可吸收倒刺缝线，这种倒刺线全程无需打结、缩短缝合时间、减少术中出血量等优点[6-7]。Angioli等[8]认为倒刺缝线在缝合切口过程中可快速稳固闭合创口减少缝合子宫壁缺陷所需时间以及术中出血量，并明显降低手术操作难度。在腹腔镜手术中，倒刺缝线常用来关闭肠系膜或腹壁以及进行胆总管切开取石的一期缝合[9-10]、包埋阑尾残端[11]、胃十二指肠穿孔修补[12]、胰肠吻合[13]等。胆肠吻合中最理想的缝线应具备可吸收、维持张力时间长、抗张力作用强、炎症反应轻的特点，PDS-II缝线具有上述特点，但腹腔镜下使用PDS-II连续缝合行胆肠吻合可能存在抽线松紧不一导致吻合口漏或狭窄。若胆管壁炎症水肿重，缝线切割胆管壁后缝线松动会导致整个吻合口裂开。而单向可吸收倒刺线不仅可吸收、炎症反应轻，而且抗张力强、张力作用分布均匀、维持张力时间长、不易切割胆管壁、无需助手协助收线、缝合全程不需打结、单结缝合后不易松动。本研究中采用单向可吸收倒刺线对降低胆肠吻合术后胆漏及胆肠吻合口狭窄效果明显，在一定程度上降低了胆肠吻合术后并发症的发生。

腹腔镜胆肠吻合术后胆漏发生率约5%～8%[14-15]，分析其原因：（1）术前患者的一般状况差或伴有基础疾病，存在一定程度的营养障碍、合并贫血或低蛋白血症。（2）术中解剖肝门或在肝十二指肠淋巴结清扫过程中导致胆管壁的血供受损、空肠袢游离不够至胆肠吻合口张力过高、胆肠吻合过程中连续缝合的时候缝线收线不紧[16]。（3）术后胆肠吻合口引流不畅、胆肠吻合口周围感染或局限性脓肿等。胆肠吻合口狭窄发生率约2.6%～11.9%[17-18]，炎症、瘢痕或缺血坏死胆管组织均可能导致胆肠吻合口狭窄[19]。胆肠吻合口狭窄导致胆汁引流不畅，容易并发感染及胆道梗阻，而胆道感染至胆肠吻合口炎症、水肿，加重胆肠吻合口狭窄，炎性狭窄经过积极抗炎治疗后多数可以缓解，但容易反复出现。而瘢痕性狭窄保守治疗多数无效，需要手术干预治疗才能让患者获益。另外空肠袢过短致胆肠吻合口张力高，连续吻合过程中收线过紧、胆管壁内翻、肝总管内径细小、吻合口胆漏、胆管壁热损伤等均可能引起胆肠吻合口狭窄。针对上述情况采取相对应的措施，可有效降低胆肠吻合术后胆漏及胆肠吻合口狭窄的发生率。

笔者对单向可吸收倒刺线在腹腔镜胰十二脂肠切除术胆肠吻合中的应用体会如下：（1）胆肠吻合首先应该保证胆管良好的血供，离断胆管的时候可选择精细剪刀，避免使用电刀防止热损伤胆管，吻合过程中避免吻合口张力过高。（2）倒刺线尾部带一圆环，胆肠吻合时将圆环置于吻合口外。（3）首先缝合吻合口后壁，胆管壁外翻，保持胆肠吻合口内壁光滑，针距一般3 mm，每缝合一针后用无损伤钳轻提收线，做到松紧适度，最后缝合吻合口前壁。（4）术中避免使用损伤器械用力钳夹缝线，导致缝线上的锯齿结构破坏影响其抗张力的作用，吻合结束后可用Hemo-lock夹闭缝线。

综上，单向可吸收倒刺线在腹腔镜胰十二脂肠切除术胆肠吻合中的应用是安全、有效的，能够减少胆肠吻合口狭窄及胆漏的发生率。但本研究样本量少，尚待大样本量的观察及研究。