糖尿病酮症酸中毒致多器官功能障碍的临床研究

朱向阳 刘 琼

（1.重庆市九龙坡区第一中医院，重庆 400080；2.重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016）

笔者通过将收治的164例糖尿病酮症酸中毒患者的临床资料整理分析后，对其中56例因糖尿病酮症酸中毒所致的多器官障碍患者进行分析研究，认为合理有效的早期预防，积极有效的控制感染，对于降低糖尿病酮症酸中毒所致的多器官障碍临床可以有效的预防和控制，从而降低其临床发病率和死亡率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 56例患者均为2010年3月至2012年1月笔者所在医院糖尿病酮症酸中毒患者，均符合文献［1］诊断标准，多器官功能功能障碍的诊断按照文献［2-3］拟定：心脏衰竭标准：BP＜90/60 mmHg，心力衰竭；心肌损害、梗死；心律不齐；心脏射血分数下降及一过性心脏骤停。肺衰竭标准：需使用机械呼吸装置； 急性呼吸窘迫综合征；PaO2＜70 mmHg；PaCO2＞50 mmHg。神经系统：定向力丧失，不同程度的意识障碍。肾衰竭标准：每天尿量≤497 mL，肌酐≥176.8~265.2μ mol/L；需要血液透析者。肝脏衰竭标准：肝脏功能试验检查大于正常两倍以上；血胆红素≥34.2~51.3 μmol/L。消化系统：无溃疡病史出现呕血或便血，消化功能障碍影响进食5 d以上。56例患者中Ⅰ型糖尿病患者9例，Ⅱ型糖尿病患者47例；男性35例，女性21例；年龄＜39岁6例，40-59岁21例，＞60岁 29例；糖尿病病程＜5年5例，5~10年14例，＞10年37例。感染致病者33例包括呼吸道感染18例，泌尿系感染10例，皮肤感染3例和足部感染2例，创伤致病者9例，胰岛素治疗中断或未按规定使用胰岛素6例；停药口服降糖药物4例，饮食控制不当2例；使用肾上腺皮质激素治疗其他疾病2例。多数病例并非单一诱因。糖尿病酮症酸中毒致多器官功能障碍的受损器官分布及频率见表1。

表1 衰竭器官分布及频率n（%）

1.2 治疗方法 在维持正常呼吸循环功能稳定的基础上再予以常规治疗。（1）胰岛素治疗：主要采用小剂量胰岛素治疗方案。（2）补液：前期以补充0.9%氯化钠注射液为主，继而以5%葡萄糖液或糖盐水为主。（3）纠正机体电解质紊乱，通过补液，机体低钠、低氯等一般可以纠正，但是要注意患者低钾血症的纠正，当采取胰岛素治疗和补液治疗后，如果患者排尿正常，血钾＜5.5 mmol/L可静脉补钾。（4）纠正酸中毒。（5）机械循环辅助及并发症的治疗。

2 结 果

见表2。

表2 器官衰竭分布及转归n（%）

3 讨 论

3.1 糖尿病酮症酸中毒致多器官功能障碍的病因 本研究56例患者，因感染致病者46例，占全部研究病例的82.14%。糖尿病患者高血糖是其最重要、最常见的临床表现，它对机体的危害包括：损害巨噬细胞、中性粒细胞的功能，增加感染几率；破坏胰岛素依赖性黏膜和皮肤屏障的营养作用，导致细菌易位利感染；影响红细胞生成和潜在的溶血性作用，导致贫血；以及引起神经轴突功能障碍的退化等［4］。提示高血糖对机体有较强的促炎作用，糖尿病患者长期存在吞噬系统、T淋巴细胞系统功能低下，补体活性降低，致机体免疫功能减退，故易合并感染。严重感染状态下，细菌内毒素刺激迷走神经M受体及交叉神经α受体，诱发血管痉挛，内皮素上升，微循环障碍，缺血缺氧加重，代谢障碍，机体器官功能障碍。而酮症酸中毒发生后进一步降低了机体的免疫抵抗能力，从而加速了器官功能衰竭的发生。

3.2 糖尿病酮症酸中毒致多器官功能障碍的临床治疗探讨本组资料显示，年龄越高，其患病率也就越高，其中以2型糖尿病患者为主，尤其是45岁以上患者。患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，但在诱因（创伤、感染、手术等各种应激）下，胰高糖素不适当升高，机体葡萄糖对胰高糖素分泌的抑制能力丧失，机体对精氨酸和进食刺激的分泌反应增大，导致肝、肾葡萄糖产生增加，外周组织利用葡萄糖障碍，加剧高血糖，造成脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调等。由于脂肪的动员分解加速，大量游离脂肪酸在肝内经β氧化生成酮体，导致机体出现酮症［5-6］，酮体中的乙酰乙酸和β-羟丁酸都是强酸，随着机体代谢紊乱的加重，血酮浓度超过机体的代偿能力，出现酸中毒，血pH降低，当pH＜7.0时可致中枢麻痹、呼吸衰竭。加上严重失水、电解质紊乱和酸中毒，机体出现血容量不足，外周血管阻力下降，血压降低休克，致使机体出现严重缺血缺氧、心律失常、循环衰竭、MODS甚至心跳呼吸骤停。所以，广泛、有效的普及糖尿病教育，合理、及时的检测血糖，建立良好的医患沟通网络，对糖尿病酮症酸中毒致多器官功能障碍的临床早期预防、诊断、治疗有积极意义。糖尿病酮症酸中毒所引起的病理生理改变，经及时、正确治疗是可以逆转的。对于糖尿病合并的感染［7-8］应足够重视，早期、有效的采取治疗措施，控制血糖，纠正机体代谢紊乱，合理有效的选择抗生素和相关药物，从而提高机体免疫功能和抗感染能力。

糖尿病酮症酸中毒致多器官功能障碍的主要诱因为感染，心、肺、脑、肾为常见的衰竭器官，年龄的大小和器官衰竭数目的多少与临床预后及死亡率有着密切联系。及时有效的前期预防和控制感染，密切关注糖尿病酮症酸中毒患者的心、肺、脑、肾等器官的变化，可有效防治糖尿病酮症酸中毒所致多器官功能障碍的发生和提高临床治愈率。

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