B-Lynch缝合术在剖宫产术中出血处理的应用

姜素芳

(开化县第二人民医院,浙江 衢州 324302)

随着剖宫产的临床应用率越来越高,产后出血的概率也随之增加,成为产妇死亡的首要原因,导致产妇产后出血死亡的原因主要在于胎盘粘连、宫缩乏力,其中宫缩乏力是产后出血中最为主见的原因,占70%左右[1]。通常来说,胎儿娩出后24h内出现严重产后出血,阴道流血量高于500ml,常需要行子宫切除术以挽救患者生命,但同时患者也会因此失去再孕能力,对产妇生活质量构成严重影响。为此,我院妇产科将B-Lynch缝合术应用于剖宫产术中宫缩乏力性出血的防治,显著地降低了难产孕妇的子宫切除率和病死率,效果良好,现报告如下。

一、资料与方法

1.一般资料。选取我院妇产科2010年7-12月剖宫产产后宫缩乏力致难治性产后出血患者37例,年龄23-37岁,平均(27±4.8)岁;孕周 35+6-41+3周。其中包括初产妇 24例,经产妇5例,有流产史者 8例。术中23例阴道流血量巨大,出血量高达500-1200ml,平均约760ml。

2.手术指征。剖宫产手术指征包括胎儿窘迫5例、头盆不称7例、巨大儿3例、瘢痕子宫 3例、妊娠期高血压疾病2例、过期妊娠羊水过少1例、重度子痫前期 3例、双胎妊娠4例、臀位3例。胎盘娩出后产妇突发子宫收缩乏力性大出血,经医师、助产士按摩子宫,采用米索前列醇片、缩宫素等缩宫剂促宫缩处理无效,出血部位“8”字缝合等措施均无法止血,失血量达500-1200mL,由此本组病例采用行B-Lynch缝合术进行出血处理。本组病例产前检查均反映产妇无血液系统疾病及产科合并症征象。

3.手术方法。本组病例均采用硬膜外麻醉下子宫下段横切口剖宫产术。B-Lynch缝合方法包括以下内容:

首先,患者取会阴截石位,将臀部、膝盖弯曲成30°,从腹腔内托出子宫宫体,试用双手加压,预估B-Lynch缝合的成功几率。将膀胱腹膜推至宫颈下方,双手分别置于子宫后方、膀胱后方,双手按压,如阴道出血有所缓解,证明B-Lynch缝合术止血成功率较高,可尝试行缝合术。

其次,选用以1号薇乔可吸收缝线,自子宫切口右侧3cm的右下缘3cm处进针,经宫腔至切口上缘3cm距侧方4cm处出针;将绕过右侧子宫底加压于右宫角3-4cm,肠线紧压于子宫体上可避免从阔韧带发生侧滑;

最后,缝线垂直绕向后壁,沿子宫切口水平方向自宫骶韧带起始处进针,经宫腔水平出针并垂直通过宫底至子宫前壁,而后在在左侧宫底、右侧对应处进针,在左侧子宫切口上下缘出针,使子宫表面前后壁可见2条缝合线,双手加压后继续牵拉,以便加压止血,同时检查阴道是否仍存在出血状况。如出血已得到控制,可由助产士继续加压子宫体,将切口上下缘缝线收紧、结扎,缝合关闭子宫切口。缝合时可在保证B-Lynch缝线两端张力的状况下关闭子宫切口、打结或打结后关闭子宫切口,采用后者方式的,须缝合处理好切口两端,避免切口两端留有死腔、出血以致患者失血性低血压状态加重。

二、结 果

本组病例行B-Lynch缝合术后出血量明显降低,有效率100%,出血量500-1200ml,其中11例术中或术后接受了输血治疗,输血量为200-800ml。经临床观察,本组病例术后常规抗感染治疗后,病情平稳,腹部切口Ⅰ期愈合,未出现晚期产后出血和肠梗阻,子宫复旧良好。术后抗生素治疗后月经复潮为2-14个月,与其他同期剖宫术患者无明显差异。

三、讨 论

B-Lynch缝合术是由英国Milton Keynes医院医师B-Lynch报道,并以自己名字命名的难治性产后出血缝合方法。其止血原理即通过缝线的捆扎外力促使子宫收缩,平滑肌、宫腔在挤压作用下,迫使小的螺旋动脉关闭以缓解血流灌注;由此在血流缓慢作用下,血栓得以凝集;子宫肌层受缺血影响,刺激子宫收缩、压迫并关闭血窦,达到止血目的。

本组37例剖宫产病例中,对因宫缩乏力造成的产后出血,如常规按摩子宫、应用缩宫素和米索前列醇等综合处理方法无效病例,通过应用B-Lynch缝扎术,均取得满意的治疗效果,有效率100%,预后良好。

统计资料显示,我国产后出血发生率约10.76%,而剖宫产术中出血则占到总比的70%以上,子宫收缩乏力性出血是剖宫产术中的常见突发症状。截至目前,临床医学尚未出现有效的可预测产后出血的方法,不同条件下需采用不同的对症疗法。研究报道称,单独应用0.6mg米索前列醇可促使产后出血2h内出血量得到明显缓解,并降低产后出血率降低;而子宫填塞纱条法是控制宫缩乏力、胎盘剥离面严重出血的主要应对措施,但同时可能造成宫腔积血出血征象不显或并发严重感染[2];此外,子宫动脉结扎术控制产后出血成功率较高,可达90%以上,但同时风险性较强,易造成输尿管损伤、血肿,且对医护人员手术技巧要求严格;性动脉造影栓塞术成功率约80%左右,但受时间、手术环境、操作规程影响因素限制,基层医院应用困难,且常伴有局部组织坏死、感染等并发症。因此,B-Lynch外科缝合术相对而言,既可以避免产妇行子宫次全切除术或全切术后丧失生育功能导致的身心不良影响,较之子宫动脉结扎术等手术方法钢架简单安全,失败后还可采用他更彻底的手术方法。

综上,B-Lynch外科缝合术在临床应用中充分体现了简便、有效、适宜得当的原则,且目前该缝合术又相继演化出“五等份背带式”、“褥式缝合背带式”等改良型缝合术[3],已成为产后出血处理的有力手段。另外,该方法最大限度地避免了行子宫切除术的几率,保留了生育能力,对保障产妇术后生活质量具有显著优点和实用价值。

[1]鱼 瑛,景秋萍.改良B-Lynch外科缝合术在重症产后出血中的应用[J].吉林医学,2007,28(16):1763-1764.

[2]曹泽毅.中华妇产科学(第2版)[M].北京:人民卫生出版社,2002:801-802.

[3]蒋红清,刘亚杰.子宫背带式缝合术治疗剖宫产产后出血的临床研究[J].实用妇产科杂志,2008,24(11):691.