美国医师执照考试及对中国医学教育和执业医师考试的启示

陈 梁

(上海交通大学医学院,上海 200000)

中美两国人文环境不同,执业医师考试方式和医学教育差异客观存在,而两国对医师资格(执照)考试的基本要求是共同的。美国医学教育采取预科制度,完成4年预科后,再进入医学院接受专业教育。从预科开始到执业行医,需经历至少9年时间。成为专科医师,需3-5年专科培训。对多数人来说,年龄已在30-32岁以上。美国医师执照考试(USMLE)分三步,与中国医师资格考试不同的是,临床技能考试需考查考生与病人和家属的交流、沟通能力。基础医学、临床知识、临床技能和模拟病人三部分组成的考核,夯实了美国医师思维、临床技能和综合能力。这种体系培养的医师,基础知识广泛,思维开阔;但培养周期长,经济与时间成本较高。中国大陆的医学教育采取从高中毕业生中选拔,接受5年本科的专业培养,毕业即进入医疗机构,申考医师执业资格,内容为医学综合(包括基础医学、专业和公共卫生三部分内容)[1]和基本技能二部分。从接受医学专业教育,到执业医师,最快6年。对多数人来说,从医年龄较早,23岁即可执业,医师基础知识欠广泛,考核也欠全面,但培养周期短,经济与时间成本低。

2010年后,我参加了上海的美国医师执照考试(the United States Medical Licensing Examination,USMLE)“培训班”,由已经通过board(USMLE)考试的中国医生授课,他们对美国医疗行业和USMLE考试都较为了解。今年1月又参加由北京大学医学部等在USMLE考试中获得高分考生组织的USMLE“精讲班”。这些经历,使我对USMLE有了认识。美国作为医学教育发达国家,其医师执照考试让人耳目一新。

一、一般规则

USMLE是由各州医学委员会联盟(the Federation of States Medical Board)和美国国家医师资格考试委员会(the National Board of Medical Examiners)联合组织的全国性医师资格考试。分三段式的一、二、三级考试。合格者获得州医学委员会(State Medical Boards)颁发的美国通科医师行医执照[2]。一级、二级考试分别作为美国医学院校学生升级和申请住院医师培训的必备条件;前两级考试通过后才可参加三级考试。前两步类似于我校上海交通大学医学院实施的基础过关考和临床过关考。但考试强度和知识广度相差较远,USMLE在考试强度,知识广度,与临床病例的结合程度上都远胜于我校的过关考以及我国的执业医师考试。

二、考试形式和特点

(一)一级考试。

医学基础知识的考查,322道单选题,都是病例分析题,时间8小时[2]。

(二)二级考试。

考查临床各学科知识综合应用能力,包括临床知识(Clinical Knowledge,CK)和临床技能(Clinical Skills,CS)考试。

1.CK考试,352道单选题,几乎都是病例分析题,考试时间9小时[2]。

2.CS考试,采用“标准化患者”(Standard Patient SP)考试,共12个患者。考站模拟诊室环境,考生对每位“标准化患者”以15分钟时间通过计算机记录病史和体检结果,完成本站考试,进入下一考站。考试时间8小时(2)。有意思的是,“标准化患者”扮演“患者”和“评分者”的双重角色,对“英语口语水平”和“交流能力”进行打分[3]。口语、交流和病史收集能力三方面考核均合格才能通过。CS考试考核病史采集、体检、鉴别诊断、临床操作及与患者和家属的交流能力。

(三)三级考试。

480个多选题和计算机模拟病例(Computer-based Case Simulations,CCS)考试二种形式。CCS考核的2天时间中,考生依据计算机提供的病史和体检信息,作出诊断、鉴别诊断,提出治疗、护理措施。考试模拟医院场景,考生模拟医生,进行独立诊治,评价考生在独立医疗活动中对知识、技能的应用[4]。

USMLE不是中国执业医师考试那样按学科划分出题,而按人体各个器官和系统的横向联系出题,符合疾病自然属性;纵向看,内容涉及解剖、微生物、药理、病理及内、外、妇、儿科等临床学科。从基础到临床,理论到技能的递进考核过程,彰显了科学和人性化精神。

归结起来,有三个明显特点:

第一、考题牵涉范围广。我们认为很“偏”的,上课几乎不提及的某些细菌病毒,在我国教学中为非重点的疾病,却在USMLE中有很大体现,这反映出美国与中国疾病谱的不同及对少见病的研究与重视,例:57-year-old fisherman with a history of alcoholism is hospitalized in Gulfport,Mississippi with a 1-day history of severe,watery diarrhea after eating several raw oysters.He is barely dehydrated on admission,and has numerous fluidfilled vesicular lesions on his legs.Within 12 hours,he became severely hypotensive and dies.Which of the following pathogens is the most likely cause of this man's death?

A.Citrobacter diversus B.Enterotoxigenic E.coli C.providencia stuartii D.Vibrio cholerae E.Vibrio vulnificus(译,略)

第二、基础知识与临床病例紧密结合。旨在结合临床情况考察学生基础医学知识掌握程度,用基础知识解释和判断临床情况。不是像国内考试一样强调背诵,记忆单纯的病理生理,例:54-year-old male experienced the onset of severe chest pain.An electrocardiogram demonstrated changes consistent with an acute myocardial infarction.He was given thrombolytic therapy with tissue plasminogen activator(tPA).However,his serum creatine kinase increased after this therapy.Which of the following events most likely occurred?

(A)Reperfusion injury (B)Cellular regeneration (C)Chemical injury (D)Increased synthesis of creatine kinase (E)Myofiber atrophy(译,略)

第三、多学科知识交叉渗透。将实验室诊断,药理,内科学等融为一体,将基础知识与临床诊断治疗结合在一起,体现临床医学的本质与精华,西医思维方式的精髓。例:72-year-old female is brought to the emergency room after the development of periorbital edema,a maculopapular rash on her chest,and a fever of 101℉(38.3℃).Laboratory examination reveals a blood urea nitrogen of 77 mg/dl and a serum of 3.1 mg/dl.Urinalysis shows mild proteinuria and eosinophils,but is negative for glucose and ketones.The patient's past medical history is significant for hypertension,diabetes,and osteoarthritis.Which of the following medications most likely caused the appearance of her signs and symptoms?

A.Acarbose B.Clonidine C.Ibuprofen D.Metformin E.Metoprolol(译,略)

这些比较,USMLE给了我们启示。首先是计算机考试,运用计算机模拟病例和标准化病人;题型主要为选择题,但内容牵涉广,非常灵活,没有纯概念性的考题,没有中国医学院常见的问答大题,规避了大段的死记硬背,注重的是基础知识在临床实际情境下的应用,包括诊断治疗与健康宣教(中国医学教育的薄弱点);考试注重预防医学和健康促进知识;重视早期接触临床,特别是医学生在校第二年末参加的USMLE第一阶段考试,除考核各系统正常过程外,还考核各系统异常过程和治疗原则。要指出的是,美国医学教育突出“生物—心理—社会医学模式”,这从医学院开设“行为医学”科,并在USMLEstep1考试中占较大比例就可看出。体现了对“人”、“生命”、“伦理道德”的尊重和珍视。两者考试的对比中,可以看到,在step1,2CK中,每个题都结合了鲜活的临床情境,就像考生在医院或诊所遇到的真正病人一样;在CS考试,强调医生与病人的交流对话。中国执业医师考试,在方式上偏重对考生具体知识点记忆程度,比如直接问“典型溃疡型肠结核的肉眼病理变化描述应是?”没有与临床情境很好的结合;与CS对应的操作部分,中国执业医师考试注重临床技能操作的正确与否,而与病人的交流,体现不足,较机械化;也少有健康宣教和深入的沟通。这是生物医学模式思维的体现。国内医学教育,一直提出要促进医学模式转化,但终未取得根本变革,也未在医学教育和临床实践上真正落实。中国医学教育和执业医师考试应从中借鉴,促进我国医学教育和卫生健康事业的现代化发展。

[1]汪勤俭,贺 加.中美医师资格考试比较及启示[J].医学与哲学,2005,26(1):57-58.

[2]A Joint Program of the Federation of States Medical Board of the United State,Inc.,and the National Board of Medical Examiners.2011 Bulletin of Information USMLE[EB/OL].http://www.usmle.org/general-information/bulletin/2011.html.2010/2011,7.

[3]何 惧,何 佳,陈声宇.美国医师执照考试简介及中美医师资格考试比较[J].中国考试(研究版),2005(10):53-56.

[4]翟海龙.最新美国医师执照考试简介[J].卫生职业教育,2011,29(3):126-127.