中医内科学心悸的教学要点分析

田财军



中医内科学心悸的教学要点分析

田财军

（山东中医药大学临床医学院，济南 250011）

中医内科学；心悸；教学

心悸是《中医内科学》心系病证的第一个病证，也是临床的常见病、多发病，其脉象异常最显而易见，是教学重点，现将教学中的要点分析如下：

1 心悸与心主血脉、心主神明的关系

心为君主之官，主血脉，藏神明，心的气血阴阳是进行生理活动的基础。心悸的发生，主要是心主自病和从血脉、神明而来三个方面。心之气血阴阳不足，是心主自病；“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，是病从血脉来；骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而致者，则病从神明之乱而来。心主之虚与血脉、神明之乱相互影响，形成恶性循环而致病机虚实错杂，病程迁延不愈。

2 心悸与心律失常的关系

心悸病人应当经心电图或动态心电图检查以明确有无心律失常。但是各种检查都未发现心律失常并非否定心悸诊断的依据，因为心悸的诊断应以心中悸动不安，不能自主的症状为主要依据，心脏搏动增强、心律失常和心脏神经官能症均可引起心悸[1]。存在心律失常的病人也并非都归于心悸的范畴，因为某些类型的心律失常不会出现心中悸动的主观症状。西医的相关检查是深入寻找病因，评价病情与判断预后的有效方法。当就诊者有主观不适而西医检查不能发现异常的时候，应尊重就诊者的感受，可以认为其在基因与分子水平已经发生病变但目前的医学水平尚不能进行有效的诊治。这时更是辨证论治发挥作用的大好机会。《中医内科学》的学习需要强调中医思维的主导地位。从心悸的证治分类七个证候中，出现心律失常的有三个，一个或见略数脉，一个见数脉，一个见结或代脉。可能与心悸呈发作性，就诊时大多处于缓解期有关。例如陈天佳[2]研究表明，387例心悸病人中24h动态心电图发现心律失常272例，占70.1%，心悸发作即刻记录各种心律失常183例，占47.2%。

3 脉之促结代

心主血脉，脉象的异常是心悸的重要表现，以数脉为最常见。数脉以每分钟至数大于90次为特点，易于识别。因为人类寿命的延长，诊治手段的发展，促、结、代脉已非绝对的死脉而在心悸中多见。三种脉象都是时有止歇，但促脉脉率快，止歇没有规律；结脉脉率不快，止歇没有规律；代脉脉率不快，止歇有规律。具体到一位病人，在其就诊的时段中，不可能促结代同时发生而只能是其中的一种。但在病人的完整病程中可能都出现。在所有心悸病人中，肯定是三种脉象均可诊得。因而教材中可以促结代并称，但临床书写病历时，就不能促结代皆有。教材编者也注意到这一细节，而于新世纪第二版的心悸瘀阻心脉证记载脉象为“涩或结或代”。

4 心虚胆怯证中心胆同病的理解

心胆同病在《中医内科学》中有两处，一为心悸的心虚胆怯证，一为不寐的心胆气虚证。胆虚证历来论述不多，教材仅于总论的脏腑病证辨治概要中提到胆虚注意心胆同治，胆虚多兼心虚。至于机理何在，则未提及。从五行的生克乘侮、经络循行而言，很难给出心胆同病机理的完美解释。但《笔花医镜》言：“气血足则胆气壮，气血虚则胆气怯。”因此可以通过气血将心与胆联系起来。这种理解符合临床实际。虽然不能将中西医的心、胆概念完全等同，但现代医学有胆心综合征诊断，且朱映秋[3]的研究表明胆心综合征患者中心律失常明显高发，可以从一个侧面对心胆同病提供例证。

5 心胆虚证表现中“食少纳呆”的分析

心虚胆怯证的症状中有“食少纳呆”，胃纳改变本属脾胃系的表现，但是心胆气虚证常见，很多患者有“没胃口”、“吃饭没味”的主诉。机理上可从胆内贮精汁助消化理解，因为胆气不足，不能正常疏泄胆汁而出现胃纳的改变。如前所述，心胆因气血而密切关联，而气血生化之源在于后天水谷，故而此处强调胃纳改变是要在治法方药中兼顾。一方面补益气血不宜过用甘缓滋腻，另一方面可酌用醒脾开胃之品。

6 关于桂枝甘草龙骨牡蛎汤的应用

桂枝甘草龙骨牡蛎汤以桂枝、甘草辛甘化阳，龙骨、牡蛎镇惊敛降，用于心悸心阳不足证，可谓标本兼顾。但心阳虚而迁延日久者，多兼脾肾阳虚，且桂枝甘草龙骨牡蛎汤略有病重药轻之嫌，故合用参附汤。教材以“心阳不振证”命名有失恰当。因为不振更让人理解为正气不虚，邪气闭阻的病机，而本证所涉及的症状、证机概要、治法方药都是心阳虚衰。在“瘀阻心脉证”中以桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之，证机概要以“心阳被遏”解释，也是难以令人信服。更为合理的理解是血具有得温则行，得寒则凝的特性；寒主收引，可致血脉凝涩及伤阳气的特点，因而瘀阻心脉证多有心阳不足或兼有寒邪，合用桂枝甘草龙骨牡蛎汤以治之，体现了审证求机论治的原则。但瘀血的形成还有热邪煎熬、气虚气滞、痰浊阻滞、血行离经等机理，是不宜合用本方的。

7 黄连温胆汤的解析

黄连温胆汤在《中医内科学》共出现七次，分别是心悸、不寐、内伤发热中痰热证的主治方，胸痹、痞证、癃闭中加减用方和水肿中临证备要的备选方。本方也是临床常用的有效方剂，文献涉及在多种病证中的应用、实验研究和文献研究等多个方面。但教材中将其出处定为《备急千金要方》，殊为不妥。目前公认温胆汤出自姚僧垣的《集验方》，而黄连温胆汤作为完整方名出自清代陆廷珍的《六因条辨》。书中于伤暑、中暑吐泻等处用到本方，称其苦降辛通。《备急千金要方》、《外台秘要》所引《集验方》之温胆汤，以生姜四两为君，主治“胆寒”证，性为温热；至《三因极一病证方论》，生姜减为三片，其性转平；至《六因条辨》又加黄连，则其性转为苦寒而仅留温胆之名。类似因加味而致方药寒热温凉之性发生改变的还有丹栀逍遥散因为丹皮、栀子的加入由温热而转为寒凉。教学中可以结合实际情况，在相应的病证中，针对不同的教学对象，适当进行讲解。

总之，心悸是教学重点，也是临床常见病、多发病，需要从病因病机、诊断、中西医结合、证治方药入手，深入学习，并结合临证体会，促进理解与掌握。

[1] 朱继瑞,心悸.危重急症的诊断与治疗(内科学分卷)[M].北京:中国科学技术出版社,1995:25-26.

[2] 陈天佳.动态心电图监测阵发性心悸387例分析[J].浙江预防医学,2004, 16(12):73-74.

[3] 朱映秋.胆心综合征21例的临床与心电图分析[J].中国误诊学杂志,2009, 9(3):692-693.

2011-12-28

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.02.045

1672-2779（2012）-02-0065-02

（本文校对：苏玲 ）